Оральный очаговый муциноз — редкое доброкачественное опухолеподобное образование без установленной причины. В этой статье разобран клинический случай его развития в области ранее выполненной пересадки соединительной ткани.
К стоматологу обратилась женщина 28 лет по поводу медленно растущего овоидного узелка, расположенного в десне и альвеолярной слизистой переднего отдела нижней челюсти, с вестибулярной стороны зубов 3.2, 3.1 и 4.1. По её словам, четыре года назад ей была выполнена операция по поводу рецессии десны в области зуба 3.1 с использованием соединительнотканного трансплантата (СТТ). За последние 4 месяца узелок увеличился в размерах, вызывая лёгкую, постоянную, тупую боль и ощущение давления в поражённой области. При оценке боли по шкале от 1 до 10 (где 1 — отсутствие боли, а 10 — наихудшая возможная боль) пациентка оценила её на 4 балла. Местную травму после выполнения СТТ и нежелательные явления при заживлении после операции она отрицала.
Соматический анамнез без особенностей, известных аллергий нет. Лекарственные препараты, алкоголь и никотинсодержащие продукты не употребляет. При внеротовом осмотре признаков отёка, лимфаденопатии или асимметрии лица не выявлено.
На момент первого визита узелок имел размеры 10 × 8 мм (наибольший размер) и выступал на 4 мм над контуром прилежащих неизменённых тканей. Образование было на широком основании, плотное, эластичное и неподвижное, с гладкой блестящей поверхностью. Покрывающие десна и слизистая по цвету и текстуре не отличались от окружающих тканей. Все зубы в прилежащей области нормально реагировали на термопробу. Пальпация и перкуссия боли не вызывали. Глубина зондирования во всём поражённом секстанте составляла 2 мм или менее, сообщения между десневой бороздой и узелком не выявлено.
Фото 1. Исходная клиническая картина: образование распространяется от зуба 3.2 до зуба 4.1
На прицельной рентгенограмме патологических изменений, связанных с узелком или прилежащими зубами, не обнаружено. На конусно-лучевой компьютерной томограмме (КЛКТ) участков повышенной плотности внутри узелка не выявлено. Отмечено незначительное горизонтальное блюдцеобразное углубление межзубной кости между корнями зубов 3.1 и 4.1.
Фото 2. Аксиальный (A) и сагиттальный (B) срезы конусно-лучевой компьютерной томограммы: участков повышенной плотности внутри узелка нет. Между корнями зубов 3.1 и 4.1 видно блюдцеобразное углубление кости (стрелки)
После консультации с пародонтологом, ранее лечившим пациентку, были предоставлены дооперационные фотографии. Клинических снимков раннего послеоперационного периода не было. Предыдущий пародонтолог счёл клиническую картину нормальной для участка, где был выполнен СТТ, и не рекомендовал дальнейшее хирургическое вмешательство. Однако клиническая картина и анамнез пациентки не соответствовали нормальному созреванию СТТ.
Была запланирована инцизионная биопсия с целью сохранить как можно больше ткани на случай, если узелок действительно содержит нормальную соединительную ткань. При разрезе из образования выделилась кремово-белая жидкость. Поэтому было решено, что узелок является патологическим и требует эксцизионной биопсии.
После обсуждения с пациенткой образование было полностью иссечено. Размер удалённого препарата составил 12 × 6 × 7 мм. Хирургический участок был закрыт свободным десневым трансплантатом для предотвращения дальнейшей потери прикрепления у поражённых зубов. Послеоперационный период протекал без осложнений, трансплантат зажил типично, с минимальной дополнительной потерей прикрепления по сравнению с исходной картиной. Дополнительное КЛКТ-исследование не потребовалось.
Фото 3. Клиническая картина после полного удаления образования до костных границ; реципиентное ложе расширено для размещения аутотрансплантата
Фото 4. Полностью иссечённое образование с покрывающей слизистой
Фото 5. Вид через 4 месяца после операции: успешное заживление с минимальным дополнительным обнажением корня по сравнению с исходной картиной
При гистопатологическом исследовании выявлена узловатая экзофитная масса рыхлой миксоматозной соединительной ткани, расположенная под нормальной плоскоклеточной слизистой десны. Масса была неинкапсулированной и нечётко отграниченной, сливаясь с поверхностной соединительной тканью. В миксоидных участках отмечены рассеянные звёздчатые и веретеновидные фибробласты, а также плотные коллагеновые волокна.
Фото 6. A. Малое увеличение: узловатая экзофитная пролиферация рыхлой миксоматозной соединительной ткани (окраска гематоксилином и эозином, ×4). B. Большое увеличение: муцинозный вид стромы с рассеянными веретеновидными и звёздчатыми фибробластами (гематоксилин-эозин, ×20)
Обсуждение клинического случая
По результатам оценки всех данных был поставлен диагноз: оральный очаговый муциноз.
Оральный очаговый муциноз (OFM) — редкое доброкачественное опухолеподобное образование без установленной причины. Впервые он был описан как ротовой аналог кожного очагового муциноза (Tomich, 1974). Клинически образование обычно располагается на широком основании или на ножке, размером от нескольких миллиметров до сантиметров. Поверхность гладкая, по цвету гармонирует с окружающей десной, изъязвление, как правило, отсутствует. Чаще всего такие образования встречаются на прикреплённой десне нижней челюсти. OFM обычно выявляют у молодых взрослых, причём у женщин он встречается вдвое чаще. Сыграла ли пересаженная ткань роль в развитии OFM у нашей пациентки, неизвестно; однако высказывалось предположение, что в возникновении или прогрессировании образования может участвовать хирургическая травма. Часто пациенты не отмечают боли, и узелок длительно остаётся без внимания, даже если пациент знает о его существовании.
Оральный очаговый муциноз не относится к местно-агрессивным образованиям, а выявленное блюдцеобразное углубление кости между корнями зубов 3.1 и 4.1, вероятно, является независимой находкой. Поэтому локальной деструкции кости при OFM не ожидается.
Клинически поставить диагноз «оральный очаговый муциноз», как правило, невозможно, поскольку нет специфических клинических или рентгенологических признаков, отличающих его от других доброкачественных образований мягких тканей. Поэтому окончательный диагноз основывается на гистопатологическом и гистохимическом исследовании.
Гистологически оральный очаговый муциноз обычно выглядит как локализованный, но нечётко отграниченный участок рыхлой муцинозной или миксоматозной дегенеративной соединительной ткани, окружённый плотной фиброзной соединительной тканью нормального вида. Капсула вокруг образования отсутствует. Считается, что миксоматозный материал представляет собой гиалуроновую кислоту, образующуюся вследствие её гиперпродукции фибробластами. Причина такой гиперпродукции неизвестна, однако она, по-видимому, сопровождается снижением выработки коллагена фибробластами и формированием кистозных полостей по мере замещения коллагена. Фибробласты в образовании могут принимать различную форму, овоидную, веретеновидную или звёздчатую с тонкими фибриллярными отростками. Для характеристики OFM применяют различные иммуногистохимические окраски. Положительная реакция при окраске альциановым синим и отрицательная при ШИК-реакции (PAS) подтверждают, что миксоматозный материал является стромальным муцином, таким как гиалуроновая кислота. Отрицательная реакция на маркёр S-100 указывает на отсутствие нервной ткани в образце, что исключает диагноз периферического нервного образования.
Лечение OFM — хирургическое иссечение, прогноз благоприятный; как правило, образование не рецидивирует.
Другие образования со сходной гистологической картиной миксоматозной соединительной ткани включают мукоцеле, миксоидную нейрофиброму, поверхностную ангиомиксому и одонтогенную миксому. Для полной гистологической дифференцировки требуется выявление уникальных микроскопических признаков, часто с применением набора иммуногистохимических окрасок, таких как S-100, AE1/AE3 и CD34.
Дифференциальная диагностика
Эпителиальная киста
Учитывая хирургический анамнез в зоне поражения, в дифференциальный диагноз в нашем случае была включена эпителиальная киста включения, обусловленная пересаженной нёбной тканью. Хотя это осложнение встречается редко, применение соединительной ткани при операциях по закрытию рецессий связано с появлением кистоподобных образований в области реципиентного ложа. Кисты могут появляться через месяцы или годы после завершения операции по закрытию корня. Обычно они проявляются в виде свища, из которого при пальпации выделяется густой белый экссудат. Считается, что причиной таких кистоподобных образований является неполное удаление эпителиальной ткани при заборе и подготовке трансплантата.
Периферическая одонтогенная фиброма (POF)
Периферическая одонтогенная фиброма — одонтогенная опухоль эктомезенхимального происхождения, чаще встречающаяся у женщин. В нашем случае POF рассматривали, поскольку она проявляется как образование на широком основании цвета слизистой, диаметром от 0,5 до 1,5 см. Локализация также соответствует нашему случаю, так как POF имеет склонность к вестибулярной десне нижней челюсти. Гистологически POF представлена клеточной фиброзной соединительной тканью с участками миксоидной ткани и отдельными рассеянными островками или тяжами одонтогенного эпителия.
Десневая киста взрослых
Десневая киста взрослых представляет собой мягкотканный аналог латеральной пародонтальной кисты. Как и латеральная пародонтальная киста, она развивается из остатков зубной пластинки и имеет такие же гистологические признаки. Десневая киста взрослых имеет склонность к вестибулярной десне и слизистой нижней челюсти, обычно появляется в области от премоляров до клыка. Клинически проявляется как безболезненное гладкое выбухание, способное вызывать блюдцеобразное углубление подлежащей кости, подобное наблюдавшемуся в нашем случае.
Заключение
Клинические признаки орального очагового муциноза неспецифичны, и образование легко можно описать как «десневую шишку» с дифференциальным диагнозом, включающим реактивные фиброзные поражения, одонтогенные кисты и опухоли, эпителиальные гиперпластические поражения, а также новообразования слюнных желёз. Этот случай подчёркивает важность гибкого плана лечения, допускающего принятие решений во время операции на основе клинических данных. Случай также показывает необходимость гистопатологического исследования даже при, казалось бы, доброкачественном дифференциальном диагнозе. Хирургическое вмешательство в этой области у пациентки может быть не связано с развитием орального очагового муциноза, однако хирургическая травма предполагается как возможный способствующий фактор в патогенезе этого образования.
По материалам Carsen R. McDaniel et al., “Gingival nodule at the site of a previous connective tissue graft», 2025