Оральный плоский лишай: обзор

Плоский лишай – это хроническое воспалительное заболевание, поражающее кожу, а также слизистые оболочки ротовой полости и половых органов. Оно также может затрагивать ногти, волосистую часть головы, а в более редких случаях и слизистую оболочку пищевода и глаз.

Оральный плоский лишай имеет тенденцию к длительному течению, и его спонтанное разрешение наблюдается редко. Заболевание протекает с периодами ремиссии и обострений. Плоский лишай сопряжён с повышенным риском злокачественной трансформации и классифицируется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как потенциально злокачественное заболевание слизистой оболочки полости рта. В связи с этим таким пациентам требуется пожизненное наблюдение.

Этиология плоского лишая до конца не изучена, однако он считается хроническим Т-клеточно-опосредованным заболеванием слизистой оболочки полости рта. Базальные кератиноциты слизистой распознаются как антигенные чужеродные клетки, в ответ на что запускается иммунный ответ с участием CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, продуцирующих в эпителии интерлейкин-2 и фактор некроза опухоли. Это приводит к хроническому воспалению, повреждению клеток посредством иммунного ответа и апоптозу кератиноцитов.

Оральные лихеноидные поражения клинически напоминают плоский лишай, но, как правило, являются результатом лекарственной реакции или контакта с реставрационными материалами. Они также могут возникать в рамках реакции «трансплантат-против-хозяина».

Считается, что оральный плоский лишай поражает от 1 до 2% населения. Согласно недавнему систематическому обзору, глобальная распространённость составляет около 1%. Наибольшая распространённость отмечена в Европе (1,43%), наименьшая в Индии (0,49%), где предполагается, что гиперкератоз, связанный с употреблением табака, может затруднять выявление заболевания. Чаще всего поражает женщин в возрасте от 30 до 60 лет.

Оральный плоский лишай может проявляться в широком диапазоне клинических форм и, как правило, является двусторонним и часто симметричным. Чаще всего поражается слизистая щёк, но также могут вовлекаться дорсальная и вентральная поверхности языка, преддверие полости рта, альвеолярные отростки и десны. Реже поражаются нёбо и губы.

Выделяют шесть клинических форм, которые могут встречаться как по отдельности, так и в комбинации:

1. ретикулярная;
2. папулёзная;
3. бляшечная;
4. атрофическая;
5. язвенная или эрозивная;
6. буллёзная.

Ретикулярная форма — самая частая, встречается примерно в 90% случаев. Белые ретикулярные полосы обычно располагаются в виде кружевного рисунка, линейно или кольцеобразно. Эти изменения напоминают полосы Уикхема на коже, но в полости рта они выражены чётче. Белые участки могут иметь папулёзный характер, но это наблюдается редко.

Бляшечная форма может напоминать лейкоплакию, что может затруднять диагностику и последующее ведение пациента.
Эритематозные участки возникают в результате атрофических изменений эпителия. Язвы формируются при потере эпителия на фоне ослабленного и отёчного базального слоя. При эрозивной форме наблюдаются поверхностные язвы с желтоватым налётом.

Буллёзная форма встречается редко и связана с расслоением эпителия, что приводит к образованию пузырей. Однако из-за их хрупкости пузыри быстро разрушаются, оставляя после себя язвы.

Проявление в виде широкой, гиперемированной, блестящей прикреплённой десны называется десквамативным гингивитом. Это описательный термин, не являющийся специфическим для плоского лишая. Десквамативный гингивит также может быть проявлением аутоиммунных буллёзных заболеваний, особенно буллёзного пемфигоида слизистых оболочек. Изолированное поражение десны встречается примерно в 10% случаев.

Ретикулярная, папулёзная и бляшечная формы часто протекают бессимптомно, хотя пациенты могут ощущать шероховатость поражённых участков слизистой оболочки.

Пациенты с симптоматическим формами орального плоского лишая жалуются на жжение и боль в полости рта. Эти симптомы могут возникать спонтанно или быть связаны с приёмом пищи и напитков, особенно острых, грубых, солёных, кислых или горячих продуктов.

Неприятные ощущения могут также возникать при чистке зубов, особенно при десквамативном гингивите. При выраженных симптомах возможно значительное ухудшение гигиены полости рта и ограничение приёма пищи.

Гепатит C (HCV) ассоциирован с кожной формой красного плоского лишая и оральными проявлениями. Однако распространённость HCV значительно варьирует по регионам, что объясняет разброс в частоте его ассоциации с плоским лишаем от 0,5% до 35%. Сочетание орального плоского лишая и HCV-инфекции более актуально в регионах с высокой распространённостью HCV (Южная Европа, Юго-Восточная Азия, Восточное Средиземноморье) и менее значимо в регионах с низкой распространённостью (Северная Америка, Западная и Центральная Европа). Хотя в Великобритании оральный плоский лишай встречается часто, связь с HCV выявляется редко.
Систематический обзор и метаанализ показали, что пациенты с оральным плоским лишаем имеют шестикратное увеличение риска инфицирования HCV по сравнению с контрольной группой.

Предполагается связь плоского лишая с заболеваниями щитовидной железы, в основном с гипотиреозом, однако данные литературы противоречивы. В одном исследовании 15% пациентов имели в анамнезе заболевания щитовидной железы. Другое исследование показало, что почти половина заболеваний щитовидной железы у пациентов с плоским лишаем имела аутоиммунную природу. Тем не менее, в целом убедительных доказательств связи с дисфункцией щитовидной железы не получено.

Обычно односторонние, выявляются в участках прямого контакта слизистой с реставрационными материалами, чаще всего с амальгамой. Причиной реакции считается воздействие следовых количеств ртути, что вызывает отсроченную гиперчувствительность (тип IV) с последующим иммунопосредованным повреждением базальных эпителиальных кератиноцитов. Реже подобные реакции возникают на композиты и золото.

Возникают в ответ на приём медикаментов. Диагноз требует высокой настороженности, поскольку между приёмом препарата и развитием реакции может пройти несколько месяцев или даже лет. После отмены препарата процесс обычно разрешается в течение нескольких недель, хотя это происходит не всегда.

К медикаментам, вызывающим кожные и оральные лихеноидные реакции, относятся: НПВС, ингибиторы АПФ, пероральные гипогликемические средства, β-блокаторы, золото, метилдопа, D-пеницилламин, тиазидные диуретики, противомалярийные средства, хинин и хинидин.

Дифференциация орального плоского лишая и лихеноидных реакций при гистологическом исследовании затруднена, поскольку они неотличимы по морфологическим признакам.

Острые и хронические формы могут проявляться оральными лихеноидными поражениями, чаще при хроническом течении. Полость рта – это вторая по частоте область поражения (после кожи): она вовлечена у 72–83% пациентов. Чаще всего поражаются слизистые щёк, губ и языка. Также возможен десквамативный гингивит.

Кожа — наиболее частая локализация внеротового поражения при плоском лишае. Обычно вовлекаются сгибательные поверхности запястий, туловище, поясница и конечности. Классическое проявление — фиолетовые, блестящие, плоские папулы на фоне белых сетчатых линий (полосы Уикхема). Пациенты часто жалуются на зуд.

Это форма лишая с эрозивным поражением слизистых вульвы, влагалища и дёсен. Распространённость, вероятно, занижена из-за раздельного ведения пациенток врачами разных специальностей и отсутствия чётких диагностических критериев. Около 25% женщин с плоским лишаем имеют вульвовагинальные поражения. Диагноз требует биопсии как минимум из одного поражённого участка и иммуногистохимии для исключения буллёзных аутоиммунных заболеваний.

Для орального плоского лишая характерен полосовидный лимфоцитарный инфильтрат (преимущественно Т-клеточный) на границе эпителия и собственной пластинки слизистой. Отмечается гидропическая дегенерация базальных кератиноцитов и искажение эпителиальных отростков, которые становятся плоскими или приобретают пилообразную форму.

Также наблюдаются: гиперкератоз (пара- или орто-), атрофия или акантоз, отсутствие дисплазии эпителия.

Оральный плоский лишай классифицируется ВОЗ как потенциально злокачественное поражение слизистой. Недавний систематический обзор и метаанализ показали частоту злокачественного перерождения на уровне 1,1%. Наиболее высок риск при эрозивных и атрофических формах, особенно при локализации на языке.

Оральный плоский лишай классифицируется ВОЗ как потенциально злокачественное поражение слизистой. Недавний систематический обзор Оральные лихеноидные поражения недавно также были включены в перечень потенциально злокачественных поражений слизистой по классификации ВОЗ, с частотой малигнизации 1,9%.

Оральный плоский лишай классифицируется ВОЗ как потенциально злокачественное поражение слизистой. Недавний систематический обзор Имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что лихеноидные поражения и плоский лишай, особенно в виде белых бляшек, могут трансформироваться в пролиферативную веррукозную лейкоплакию, у которой уровень малигнизации достигает 49,5%.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и гистологических данных. Хотя при типичных формах (например, ретикулярной) и наличии кожных проявлений диагноз можно поставить клинически, чаще всего проводится биопсия для подтверждения.

Это особенно важно при наличии бляшечных поражений, поскольку они могут представлять собой лейкоплакию с дисплазией или плоскоклеточный рак. При выявлении выраженной дисплазии следует рассмотреть возможность удаления очага.

В атипичных случаях, при выраженных язвах или десквамативном гингивите, может потребоваться проведение иммуномаркировки для исключения буллёзных аутоиммунных заболеваний, особенно буллёзного пемфигоида слизистой оболочки.

Авторы рекомендуют фиксировать клиническую картину на фото, особенно если не планируется направление пациента в специализированное учреждение или проведение биопсии.

В регионах с высокой распространённостью гепатита С (например, Южная Европа, Юго-Восточная Азия) следует рассмотреть возможность обследования на HCV, особенно при наличии факторов риска.

Патч-тесты могут использоваться для подтверждения лихеноидных реакций, однако их клиническая значимость спорна, так как положительный результат не всегда предсказывает клиническое улучшение после удаления амальгамы. Решение о проведении теста принимается индивидуально, в зависимости от того, как результаты повлияют на тактику лечения.

В 2003 году были предложены модифицированные диагностические критерии на основе прежних критериев ВОЗ, включающие клинические и гистологические признаки. Эти критерии способствуют лучшему взаимопониманию между клиницистами и патоморфологами, однако имеют ограничения и пока не получили универсального признания.

Регулярное наблюдение необходимо для пациентов с плоским лишаем и оральными лихеноидными поражениями (OLL) с целью контроля за возможными клиническими изменениями, указывающими на злокачественную трансформацию и требующими повторной биопсии.

Ретикулярная форма с минимальными или отсутствующими эрозивными изменениями может наблюдаться стоматологом общей практики.
Важно понимать, что клинические проявления, как правило, длительные и могут изменяться спонтанно в течение месяцев или лет.

Пациенты с эрозивной и/ или атрофической формой требуют более частого наблюдения у специалиста в области заболеваний слизистой оболочки рта или челюстно-лицевого хирурга.

Пациентам следует предоставлять письменную информацию и предупреждать, что изменения слизистой, такие как стойкие язвы, уплотнение или утолщение тканей, требуют более раннего осмотра.

Удаление амальгамы или других реставрационных материалов, связанных с лихеноидными поражениями, может привести к улучшению или даже регрессии поражения, но это не гарантировано.

С учётом неопределённости прогноза, стоимости лечения и возможных осложнений (вплоть до потери зубов), рутинное удаление всех амальгамовых реставраций у пациентов с плоским лишаем и лихеноидными реакциями не рекомендуется, а должно рассматриваться индивидуально после подробного обсуждения с пациентом.

Некоторые лёгкие случаи плоского могут быть бессимптомными и не требовать активного лечения. Тактика ведения зависит от выраженности симптомов и включает местную и системную терапию.

Местная терапия:

• антисептические и обезболивающие средства — для симптоматического облегчения состояния;
• топические кортикостероиды — основа терапии, применяются в виде ополаскивателей, таблеток для рассасывания или спреев.

Их использование при заболеваниях слизистой, включая лихеноидные реакции, является “off-label”, что может вызывать трудности при выписке рецепта врачами общей практики.

Пациенты должны получать чёткие инструкции по применению кортикостероидов и быть предупреждены, что ополаскиватели нельзя глотать. Частое применение может вызывать оральный кандидоз, который при необходимости лечится местными или системными противогрибковыми средствами.

Также возможно подавление функции надпочечников, особенно при длительном или чрезмерном применении топических стероидов.

Для локализованных участков может использоваться мазь клобетазола пропионата 0,025–0,05%, смешанная с адгезивной пастой.

Пациенты с десквамативным гингивитом могут испытывать боль при чистке зубов и нуждаться в помощи стоматолога для поддержания гигиены полости рта.

При тяжёлых и обширных язвенных формах, не отвечающих на местную терапию, могут назначаться системные препараты.

Препаратом выбора являются глюкокортикостероиды (например, преднизолон 30–40 мг/сутки), но их следует назначать только короткими курсами, избегая длительного применения.

При рецидивирующем и тяжёлом течении ОКПЛ возможна терапия иммуномодулирующими препаратами: микофенолата мофетил, азатиоприн, гидроксихлорохин, метотрексат, циклоспорин, дапсон.

Однако обзор Cochrane показал, что убедительных доказательств эффективности лечения эрозивного плоского лишая не существует.

Длительное применение системных препаратов должно осуществляться только в специализированных учреждениях, где возможно полноценное обследование перед назначением и регулярный лабораторный контроль.

Важно формирование мультидисциплинарной команды, включающую специалистов по заболеваниям слизистой и дерматологов. Большинство пациентов, получающих системную терапию, наблюдаются на совместных приёмах.

Врач должен уметь распознать типичные формы, направлять пациентов при подозрении на злокачественное перерождение, консультировать по применению топических стероидов и поддерживать гигиену у пациентов с симптоматическими формами плоского лишая.

Оральный плоский лишай – распространённое воспалительное заболевание, иногда сочетающееся с поражениями кожи. Механизмы его развития до конца не изучены, но предполагается аутоиммунная природа. Тяжёлые формы ОКПЛ могут представлять собой терапевтическую проблему из-за хронического течения и выраженного дискомфорта.

Различные местные и системные средства могут применяться для снижения воспаления и облегчения симптомов.

Оральный плоский лишай классифицируется как потенциально злокачественное заболевание слизистой, что требует долгосрочного наблюдения всех пациентов.

По материалам Majella Gregory «Oral Lichen Planus: An Update», 2025