Оральная медицина у пациентов пожилого возраста

Раннее распознавание и индивидуализированное ведение заболеваний слизистой оболочки полости рта у пожилых людей имеют существенное значение для сохранения функции и качества жизни. В данной статье рассматривается влияние старения на кожу, губы и слизистую оболочку полости рта, а также предлагаются практические стратегии ведения для специалистов первичного звена.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровое старение как «процесс развития и поддержания функциональной способности, обеспечивающей благополучие в пожилом возрасте». В то время как средняя ожидаемая продолжительность жизни в развитых странах составляет превышает 85 лет предполагается, что лишь 61 год из них приходится на жизнь в добром здравии. Ишемическая болезнь сердца, деменция, онкологические заболевания и инсульт являются четырьмя ведущими причинами смертности и заболеваемости среди стареющего населения, на долю которых приходится 59% всех случаев смерти.

С возрастом у людей нередко нарастают полиморбидность, полипрагмазия, старческая астения (хрупкость), инвалидизация, социальная изоляция, одиночество и снижение когнитивных функций — всё это негативно влияет как на физическое, так и на психическое благополучие и общее качество жизни. В совокупности эти факторы способствуют повышению риска быстрого ухудшения стоматологического здоровья и более стремительному, чем ожидается, снижению его уровня. Пожилые люди и ухаживающие за ними лица сталкиваются с барьерами в получении помощи, обусловленными ограничениями работы социальных служб и временем, необходимым для взаимодействия с врачами общей практики при ведении сложных заболеваний слизистой оболочки.

Оральная медицина — это направление, занимающееся диагностикой хронических и рецидивирующих медицинских расстройств, связанных с полостью рта, лицом и челюстями. Пациенты с системными заболеваниями нередко впервые обращаются к врачу-стоматологу общей практики, который находится в оптимальной позиции для выявления, ведения и/ или безопасного дальнейшего направления при этих состояниях.

В первичном звене стоматологи могут не иметь доступа к инструментам, необходимым для установления окончательного диагноза заболеваний слизистой оболочки полости рта, таким как гистопатологические, микробиологические или гематологические исследования, однако тщательная клиническая оценка помогает в постановке дифференциального диагноза. Службы оральной медицины расположены преимущественно в университетских стоматологических клинических больницах; направления по поводу орофациальной боли и поражений слизистой оболочки полости рта следует адресовать в службу оральной медицины либо в местные отделения челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) или хирургической стоматологии там, где служба оральной медицины недоступна.

Пожилые ослабленные пациенты вследствие полиморбидности, полипрагмазии, старческой астении, снижения когнитивных функций и страха перед госпитализацией могут быть более склонны к неточному или неполному изложению своих симптомов и общего медицинского анамнеза. Также пациенты нередко считают эту информацию нерелевантной в условиях стоматологического приёма.

Может потребоваться рассмотреть возможность проведения более коротких приёмов и привлечения членов семьи или ухаживающих лиц для поддержки консультации. От лечащего терапевта пациента может потребоваться выписка из медицинской карты и сведения о принимаемых препаратах.

Рак кожи часто встречается у пожилых людей; хотя многие образования являются доброкачественными, некоторые могут быть злокачественными. Стоматологи нередко первыми замечают образования в области головы и шеи.

Пожилые люди подвержены повышенному риску солнечно-индуцированных изменений кожи вследствие накопленных за годы лет воздействия ультрафиолетового (УФ) излучения, которое является наиболее частой причиной немеланомного рака кожи. Перенесённый ранее рак кожи и приём иммуносупрессивных препаратов, особенно после трансплантации органа, повышают риск.

Практические рекомендации в отношении образований включают

• включать оценку кожи лица и губ в каждый осмотр;
• при наличии показаний осуществлять раннее направление к смежному специалисту по маршруту срочного исключения онкологического заболевания.

Следует консультировать пациентов по профилактическому уходу за кожей: защищать кожу одеждой, носить широкополую шляпу, защищающую лицо и шею, а также солнцезащитные очки с УФ-защитой; находиться в тени с 11:00 до 15:00, когда солнце наиболее активно; избегать загара; ежедневно наносить на открытые участки кожи солнцезащитное средство высокой степени защиты не менее SPF 30.

Меланома — пятый по распространённости вид рака с пиком заболеваемости в возрасте 85–89 лет. Факторы риска включают светлую кожу, большое количество родинок/ веснушек и кумулятивное УФ-воздействие. Может возникать и на слизистых оболочках. Меланомы развиваются из вырабатывающих пигмент меланоцитов и потому, как правило, пигментированы. Они могут проявляться изменениями уже существующей родинки или появлением нового коричневого/ чёрного образования. При оценке пигментированных образований клиницисты могут применять подход ABCDE (асимметрия, граница, цвет, диаметр, эволюция).

Это внутриэпидермальное предраковое поражение с риском прогрессирования в плоскоклеточный рак до 20% при отсутствии лечения. Поражения проявляются в виде чётко очерченных шелушащихся бляшек на участках кожи, подвергающихся воздействию солнца. Ведение включает направление к дерматологу/ онкологу; распространёнными методами лечения являются местная химиотерапия, криотерапия или фотодинамическая терапия.

Это потенциально злокачественное заболевание полости рта с риском трансформации в плоскоклеточный рак 10–30% и бо́льшим метастатическим потенциалом, чем у кожных поражений. Клиническая картина вариабельна и включает сухие участки, белые бляшки, а также атрофические или эрозивные зоны нижней губы. Ведение предполагает безотлагательное направление к дерматологу/ в службу оральной медицины/ хирургической стоматологии/ ЧЛХ для инцизионной биопсии. Лечение включает самоконтроль, строгое соблюдение режима нанесения бальзама для губ с SPF 30 или выше и местную химиотерапию (например, 5-фторурацил), лазерную абляцию или вермилионэктомию.

Это немеланомный рак кожи, проявляющийся в виде жемчужно-блестящей папулы/ узла с поверхностными телеангиэктазиями, который может изъязвляться. Подлежит ведению по маршруту срочного исключения онкологического заболевания.

Этот немеланомный рак кожи проявляется как уплотнённое, шелушащееся или изъязвлённое образование на участках, подвергающихся воздействию солнца. Следует направить пациента по маршруту срочного исключения онкологического заболевания.

Диагностика лицевой боли у зависимых пожилых пациентов может быть затруднена, поскольку нарушения памяти и трудности коммуникации могут ограничивать их способность точно описывать симптомы, начало, длительность и тяжесть, что требует тщательной клинической оценки и опоры на наблюдения ухаживающих лиц. Неодонтогенная боль в области зубов может иметь различную картину и требует осторожного изучения анамнеза.

Синдром жжения полости рта (СЖПР) — хроническое болевое состояние, поражающее преимущественно язык и нёбо; нередко сопровождается ощущением сухости во рту, а также дисгевзией, которая проявляется изменённым или металлическим/ горьким вкусом.

Чаще всего страдают женщины в постменопаузе. СЖПР может негативно влиять на качество жизни, нарушая жевание и речь. СЖПР бывает идиопатическим (первичным) либо может иметь основную причину (вторичным). Кандидоз, травма, полипрагмазия, географический язык, парафункциональные привычки, воспалительные заболевания слизистой оболочки и контактная гиперчувствительность — всё это может вызывать ощущение жжения в полости рта.

Ведение начинается с тщательного обследования на предмет вышеуказанных причин. При их выявлении они должны быть пролечены стоматологом или направлены в соответствующую службу. Если вторичная причина не обнаружена, для диагностики и ведения может потребоваться направление во вторичное звено, хотя следует отметить, что радикального лечения первичного СЖПР не существует.

Пока пациент ожидает дальнейшего обследования, следует начать симптоматическое ведение с применением заменителей слюны и 0,15% спрея или ополаскивателя с бензидамина гидрохлоридом для облегчения боли.

Ранее известная как атипичная лицевая боль, персистирующая идиопатическая лицевая боль (ПИЛБ) проявляется плохо локализованной лицевой или зубной болью без выявляемой патологии, нередко выходящей за анатомические границы. Боль может описываться как тупая, ноющая или пульсирующая и носить постоянный или перемежающийся характер. Персистирующая дентоальвеолярная боль, ранее известная как атипичная одонталгия или фантомная зубная боль, является подтипом ПИЛБ, при котором боль локализуется в зубах и поддерживающих структурах. ПИЛБ встречается редко и чаще возникает у пациентов старше 40 лет.

Исключение одонтогенных причин обязательно до постановки диагноза, после чего показано направление во вторичное звено.

Невралгия тройничного нерва — редкая причина лицевой боли, более распространённая у женщин, с пиком начала в возрасте 50–70 лет. Она может быть классической (нейроваскулярная компрессия), вторичной (например, при рассеянном склерозе) или идиопатической. Характеризуется односторонней болью по типу удара электрическим током, поражающей одну или несколько ветвей тройничного нерва, провоцируемой безобидными раздражителями или возникающей спонтанно. Приступы обычно длятся менее 2 минут (74% случаев), хотя некоторые сохраняются 2–10 минут.

Симптомы могут имитировать зубную боль, что иногда приводит к ненужному стоматологическому лечению. Состояние способно существенно ухудшать качество жизни и может приводить к потере веса, социальной изоляции, тревоге и депрессии.

Препаратом первой линии является карбамазепин, однако его переносимость у пожилых может быть ограничена побочными эффектами, лекарственными взаимодействиями и повышенным риском остеопороза у женщин в постменопаузе.

Стоматологическое ведение включает: исключение стоматологической патологии; взаимодействие с врачом общей практики для назначения карбамазепина; направление в клинику лицевой боли (или к неврологу при её отсутствии); а при острых эпизодах — выполнение проводниковой анестезии нижнего альвеолярного или подглазничного нерва до момента, когда медикаментозная терапия начнёт действовать.

Психологические методы, такие как когнитивно-поведенческая терапия и терапия принятия и ответственности, могут помочь уменьшить влияние состояния на настроение и благополучие.

Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧР) могут возникать у пожилых людей, хотя чаще встречаются в более молодых популяциях. В большинстве случаев симптомы являются самоограничивающимися и поддаются консервативному ведению.

Впервые возникшие у пожилых людей симптомы, напоминающие ВНЧР, требуют исключения гигантоклеточного артериита (ГКА). ГКА поражает преимущественно лиц позднего возраста с пиком заболеваемости на восьмом десятилетии жизни.

Ключевые признаки включают перемежающуюся слабость жевательных мышц (jaw claudication), одностороннюю или двустороннюю головную боль, болезненность кожи головы, нарушения зрения, изменения височной артерии (болезненность, узловатость, сниженный или отсутствующий пульс) и системные симптомы — такие как лихорадка, утомляемость, слабость проксимальных мышц и потеря веса.

Поскольку до 30% пациентов развивают необратимую потерю зрения, ГКА является неотложным медицинским состоянием, требующим направления в отделение неотложной помощи в день обращения и срочной консультации ревматолога.

Ксеростомия — это субъективная жалоба на сухость во рту, которая может существовать независимо от измеримых изменений слюноотделения. Гипофункция слюнных желёз относится конкретно к сниженному слюноотделению, выявляемому при тестировании. Причины гипофункции слюнных желёз разнообразны и включают: системные заболевания, такие как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, инфекция вирусом гепатита C и болезнь Шёгрена; ятрогенные факторы, такие как лучевая терапия области головы и шеи; и, наиболее часто, приём лекарственных препаратов.

Сниженное слюноотделение может существенно ухудшать качество жизни, затрудняя жевание и глотание, нарушая вкусовое восприятие и повышая риск кариеса зубов, дискомфорта в полости рта, непереносимости протезов, орального кандидоза и галитоза.

Приём лекарственных препаратов является преобладающей причиной ксеростомии, на которую приходится приблизительно 95% случаев. Полипрагмазия широко распространена среди пожилых людей: не менее 54% лиц старше 65 лет принимают три и более препарата, а среди лиц старше 75 лет этот показатель возрастает до 70%.

К классам препаратов, часто ассоциированным с сухостью во рту, относятся антихолинергические средства, антидепрессанты, гипогликемические средства, бета-блокаторы, диуретики и бензодиазепины. Хотя схемы лекарственной терапии не всегда могут быть изменены, стоматологу следует фиксировать подробный лекарственный анамнез и, при подозрении на медикаментозно-обусловленную ксеростомию, взаимодействовать с врачом общей практики пациента.

Плохая гигиена полости рта и сниженное слюноотделение способствуют ухудшению стоматологического здоровья, повышая риск оппортунистических инфекций, орального кандидоза и кариеса.

Лучевая терапия, применяемая при лечении рака головы и шеи, может вызывать необратимое повреждение слюнных желёз, приводя к снижению выработки слюны. Рак головы и шеи чаще встречается у пожилых людей: более одной пятой (22%) новых случаев диагностируется у лиц старше 75 лет.

Болезнь Шёгрена — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся дисфункцией слюнных и слёзных желёз, что приводит к сухости глаз и сухости во рту. Она диагностируется преимущественно у пациентов в возрасте 30–60 лет, но может проявляться в любом возрасте. Важно отметить, что она ассоциирована с повышенным риском лимфомы; пациентов с болезнью Шёгрена, у которых выявляются объёмные образования в области головы и шеи, следует направлять по маршруту срочного исключения онкологического заболевания.

Ведение предполагает несколько подходов. Первый — рекомендации по образу жизни, включая отказ от курения, снижение потребления кофеина и алкоголя, а также поддержание адекватной гидратации. Пациентам можно рекомендовать использовать жевательную резинку без сахара (15–20 минут дважды в день) для стимуляции слюноотделения и водорастворимые средства для увлажнения губ. Могут назначаться заменители слюны, доступные в виде спреев, гелей или пастилок, с учётом предпочтений и приемлемости для пациента. Что касается фторида, ополаскиватель с 0,05% фторидом натрия следует использовать в иное время, чем чистку зубов; может назначаться зубная паста с 5000 ppm фторида натрия, а фторид-лак с концентрацией 2,26% наносится дважды в год.

Эти универсальные меры могут быть начаты независимо от причины сухости во рту. Если причину установить не удаётся, рекомендуется направление во вторичное звено.

Слюнотечение обычно является следствием нарушения контроля слюны или глотания, а не истинной гиперсаливации, хотя гастроэзофагеальный рефлюкс и такие препараты, как оланзапин, кветиапин и клозапин, являются потенциальными причинами истинной гиперсаливации.

Слюнотечение часто ассоциировано с неврологическими расстройствами, включая болезнь Паркинсона, болезнь двигательного нейрона, рассеянный склероз, инсульт и тяжёлые нарушения обучаемости, и усугубляется дисфагией, которая также повышает риск аспирации. К последствиям относятся повреждение периоральной кожи, рецидивирующие инфекции и психосоциальные эффекты — такие как стигматизация и снижение самооценки.

Ведение сосредоточено на немедикаментозных мерах, таких как логопедическая терапия, физиотерапия и простые стратегии при лёгких случаях. Медикаментозные варианты, включая антихолинергические средства или инъекции ботулинического токсина, могут уменьшить слюнотечение, но несут значительные риски, в частности, ксеростомию, инфекцию, кариес и системные побочные эффекты, что требует тщательной оценки соотношения «риск–польза» и наблюдения.

Оральный кандидоз — распространённая оппортунистическая грибковая инфекция у пожилых людей. Хотя Candida albicans является комменсальным микроорганизмом, при нарушении защитных механизмов хозяина может развиться инфекция. Факторы риска включают приём лекарственных препаратов (например, ингаляторов), иммуносупрессию, ксеростомию и ношение зубных протезов. Японское исследование показало, что распространённость Candida albicans была выше у зависимых пожилых людей (35,5%), чем у их независимых сверстников (11,1%).

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница полости рта) является наиболее частой формой проявления и характеризуется белыми налётами, которые можно снять, оставляя эритематозное основание. Лёгкое течение можно лечить гелем с миконазолом или суспензией нистатина; тяжёлые или рефрактерные случаи могут потребовать флуконазола. Азольные противогрибковые средства могут потенцировать действие варфарина, поэтому их следует назначать совместно с врачом общей практики пациента или антикоагулянтной клиникой. Направление показано при персистировании инфекции или при подозрении на основное заболевание. Пациентам, использующим стероидный ингалятор, следует рекомендовать полоскать рот водой и применять спейсер для снижения риска.

Эритематозный кандидоз, который нередко развивается после применения антибиотиков широкого спектра действия или кортикостероидов, проявляется эритематозными участками, обычно на языке или нёбе, иногда с утратой сосочков, жжением или металлическим привкусом. Ведение аналогично таковому при псевдомембранозной форме, с направлением при необъяснимых, тяжёлых или рефрактерных случаях.

Ангулярный хейлит (заеды) часто встречается у зависимых пожилых людей и нередко связан со скоплением слюны в углах рта и снижением вертикального размера вследствие плохо фиксирующихся протезов. Факторы риска включают плохую гигиену полости рта, ксеростомию и дефицит питательных веществ.

Изъязвления слизистой оболочки полости рта имеют разнообразные причины и нередко болезненны, влияя на питание и качество жизни. Хотя рецидивирующий афтозный стоматит является частой причиной, он обычно проявляется в более раннем возрасте и здесь не рассматривается.

Пожилые пациенты чаще обращаются к стоматологу со сколами, переломами зубов, которые имеют острые края и вызывают изъязвление. Поскольку 39% лиц старше 75 лет носят зубные протезы, механические повреждения в этой группе встречаются чаще. Травматическое изъязвление может быть болезненным и чаще всего поражает язык, слизистую оболочку щёк и нижнюю губу.

Ведение включает устранение источника травмы и назначение симптоматического облегчения, например, бензидамина гидрохлорида 0,15% в виде полоскания или спрея в зависимости от моторики и предпочтений пациента. Пациентов с необъяснимым изъязвлением, сохраняющимся более 3 недель, следует направлять по маршруту срочного исключения онкологического заболевания.

Медикаментозно-индуцированное изъязвление может возникать при приёме препаратов нескольких классов, включая антигипертензивные средства, бисфосфонаты, иммуносупрессанты и активаторы калиевых каналов (например, никорандил). Изъязвление может возникать спустя несколько лет после начала приёма препарата.

Изъязвление полости рта может указывать на злокачественное новообразование. Любая незаживающая язва или изъязвлённое образование с сочетанием красных и белых изменений требует направления по маршруту срочного исключения онкологического заболевания в соответствии с региональными протоколами направления. Включение клинических фотографий может облегчить сортировку (триаж) и способствовать своевременной оценке.

Плоский лишай полости рта — хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее 1–2% населения, чаще всего женщин среднего и пожилого возраста. Классифицированный ВОЗ как потенциально злокачественное заболевание полости рта, он имеет расчётную частоту злокачественной трансформации 1,14%, особенно при атрофических и эрозивных поражениях языка. Клинические подтипы включают ретикулярную, атрофическую/эрозивную, язвенную и бляшечную формы; буллёзный и папулёзный варианты встречаются реже, однако перекрытие клинических проявлений наблюдается часто.

Лихеноидные поражения полости рта могут проявляться сходно с плоским лишаём, но обычно асимметричны и связаны с причинным агентом, таким как стоматологические материалы или пищевое вещество. Лихеноидные реакции чаще всего ассоциированы с амальгамой, но могут быть связаны с композитными смолами и акрилом.

Опоясывающий лишай чаще встречается у иммунокомпрометированных пожилых людей и возникает в результате реактивации вируса varicella zoster (ветряной оспы). Риск заболеть опоясывающим лишаём значительно выше у лиц старше 50 лет.

Herpes zoster — нейротропный вирус, и продромальная фаза развивается в зоне поражённых дерматомов. При поражении лицевого нерва это обычно проявляется параличом лицевого нерва, сопровождающимся везикулами и пузырями в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке или на передних двух третях языка и твёрдом нёбе с той же стороны. Такая картина описывается как синдром Рамзая Ханта.

Ведение включает симптоматическое облегчение спреем с лидокаином 10%. Хорошая гигиена полости рта способствует заживлению язв; после того как ткань над язвами гранулируется, чистка зубов улучшится. Пациенты могут рассмотреть отказ от ношения протезов до заживления изъязвлений для уменьшения раздражения. Пациенты заразны до тех пор, пока все везикулы не покроются корками, что происходит приблизительно через 7 дней после появления сыпи; до этого момента целесообразно воздержаться от стоматологического лечения.

Вульгарная пузырчатка и пемфигоид слизистых оболочек — наиболее распространённые из иммунобуллёзных заболеваний, проявляющихся в области головы и шеи. Это аутоиммунные расстройства, вызывающие образование пузырей на коже и слизистых оболочках, более распространённые у пожилых женщин. Диагностика обоих состояний основывается на гистологии, прямой иммунофлюоресценции (образец ткани) и непрямой иммунофлюоресценции (анализ крови).

Может проявляться десквамативным гингивитом, рваным изъязвлением и изредка интактными пузырями в области ороговевающих тканей. Зоной аутоиммунной атаки является уровень базальной мембраны, поэтому пузыри могут наблюдаться до их вскрытия. В ряде случаев присутствует только десквамативный гингивит, и дифференциальный диагноз включает более распространённый диагноз красного плоского лишая полости рта.

Оральные поражения при вульгарной пузырчатке появляются приблизительно за 6 месяцев до кожных поражений, хотя кожные поражения возникают не у всех пациентов.

За последнее десятилетие частота рака головы и шеи выросла. Лучевая терапия, применяемая в качестве первичного или дополнительного лечения, может приводить к остеорадионекрозу, при котором облучённые ткани разрушаются и не восстанавливаются, оставляя обнажённую и некротизированную кость. Удаления зубов, имплантаты или плохо фиксирующиеся протезы могут повышать риск остеорадионекроза. При обнажении кости необходимо направление во вторичное звено (ЧЛХ или хирургическая стоматология).

Модель быстрого ухудшения стоматологического здоровья иллюстрирует, как системное ухудшение состояния у пожилых людей нередко отражается ухудшением стоматологического здоровья. Такие заболевания слизистой оболочки полости рта, как кандидоз, ксеростомия или ангулярный хейлит, должны настораживать стоматолога.

Оценка помогает выявить системные, социальные и стоматологические факторы, определяя профилактическую помощь, интервалы диспансерного наблюдения и, при необходимости, взаимодействие с более широкой медицинской командой. Неспособность устранить ухудшение стоматологического здоровья может способствовать снижению качества жизни, ухудшению общего состояния здоровья и развитию системной инфекции.

Хотя люди живут дольше, они не всегда стареют в добром здравии. Стоматологи играют ключевую роль в профилактике, ранней диагностике и непрерывном ведении стоматологического здоровья пожилых пациентов.

По материалам: Jaffray E, Bux S, Hayes E, Thakrar P, Rooney YM. « Management of Oral Medicine Conditions in Older Patients», 2026