Ортодонтическое лечение у пациентов с пародонтальным статусом. Общие вопросы

Применение ортодонтических сил вызывает физиологические изменения в периодонтальной связке, которые приводят к ряду клеточно-матричных взаимодействий. Они запускают серию каскадов биохимических реакций, которые изменяют физиологию клетки через изменения в внеклеточных, мембранно-клеточных и ядерных механизмах трансдукции (Masella & Meister 2006). Эти адаптивные реакции, прикладываемые ортодонтическими силами, являются очень сложными биологическими процессами, преобразующими механические силы в управляемые клеточные активности, которые регулируются различными нейротрансмиттерами, факторами роста, цитокинами и медиаторами, а следовательно, вызывают контролируемую воспалительную реакцию при отсутствии патологии (Meikle 2006).
В зависимости от величины и направления механической силы, приложенной к зубу, перемещение зуба будет изменяться. Механическая сила, перпендикулярная продольной оси зуба, создает области давления с одной стороны корня и соответствующие области напряжения с другой. Если бы сила могла быть направлена вблизи центра сопротивления корня, то полученное движение было бы горизонтальным перемещением зуба или корпусным перемещением. При этом типе движения происходит равномерное распределение областей давления и натяжения по обе стороны корня. Это движение, однако, невозможно в большинстве клинических ситуаций, так как корень располагается в кости, и единственной поверхностью, доступной для применения ортодонтической силы, является коронка. В ортодонтическом лечении, таким образом, силы должны быть приложены к коронке зуба через какую-то систему или аппарат, который обеспечивает двухточечный контакт для передачи приложенной силы к центру вращения зуба. Точка приложения такого перемещения будет меняться в зависимости от места приложения силы, формы зуба и структуры прилагаемой системы. В результате движение будет представлять собой комбинацию корпусных и наклонных движений, приводящих к давлению и напряжению сил с обеих сторон корня и изменяющемуся распределению давления вдоль периодонтальной связки. В целом, на стороне тяги периодонтальная щель становится более широкой, следовательно, волокна растягиваются и возникающие в них клеточные процессы приводят к образованию костной ткани. Напротив, периодонтальная щель на стороне давления сужается, вызывая клеточные процессы, ведущие к резорбции кости.
Применение легких механических сил (примерно 50-100 г / зуб) на стороне давления связано с “прямой резорбцией кости”. В этих ситуациях физиологическое состояние клеток и тканей сохраняется. Напротив, более сильные механические силы приведут к повреждению тканей периодонтальной связки, сопровождающееся гибелью клеток, гиалинизацией и образованием бесклеточных областей между периодонтальной связкой и прилегающей альвеолярной костью, что приведет к препятствию перемещения зуба и замедлит биологические процессы. Вариабельность реакции пациента на подобные механические воздействия является распространенным явлением в ортодонтической практике, существует множество возможных причин гетерогенности, такие как различия в минеральной плотности альвеолярной кости, в васкуляризации, в количестве костных клеток и во многих врожденных клеточных и метаболических реакциях из-за различий в геноме пациента, которые диктуют различия в наборе клеток, дифференцировке и функции, а также в экспрессии многих белков и регуляторных молекул, которые вмешиваются в метаболизм кости.
Целью ортодонтической терапии является исправление неправильного прикуса и изменение положения зубов с помощью ортодонтических аппаратов и техник, которые сочетают напряжения сжатия и растяжения, приложенные к соответствующим поверхностям зубов (Wise & King 2008; Meikle 2006; Dolce et al. 2002.). Эта терапия имеет отличительные особенности при применении к зубным рядам в растущей кости (например, у детей и подростков) по сравнению с зубными рядами, где кость перестала расти (у взрослых). В первом случае ортодонтическая терапия сочетает в себе контроль роста челюсти по отношению к адекватному межчелюстному соотношению с зубочелюстными перемещениями. У взрослых ортодонтическая терапия ограничивается зубочелюстными перемещениями и, во многих случаях,по отношению к здоровым зубам со здоровой, но измененной периодонтальной связкой в результате заболеваний пародонта. С ростом эстетических требований современного общества все большее число взрослых пациентов обращаются за ортодонтическим лечением, чтобы исправить частые состояния, такие как диастема во фронтальном отделе зубного ряда, скученность зубов, неровный десневой край или потеря межзубных сосочков.
У пациентов, страдающих средней и тяжелой степенью хронического пародонтита, сочетание потери костной ткани, ранней потери зубов и первичной или вторичной травмы зуба вызывает патологическое перемещение зубов, а также часто тяжелые аномалии прикуса и неправильное положение зубов, что приводит к дальнейшему ухудшению состояния. В этих ситуациях ортодонтическая терапия является необходимым условием для восстановления функциональности зубного ряда пациента. Лечение этих пациентов требует тесной координации и сотрудничества между ортодонтом, пародонтологом и стоматологом-терапевтом для оптимизации результатов лечения. В этой главе подробно рассматривается, как может быть проведена ортодонтическая терапия у взрослых с пародонтальными очагами поражения.

Механическая сила, действующая перпендикулярно к продольной оси зуба приводит к формированию широких областей давление на одной стороне корня и соответствующих областей напряженности на другой (b) точка приложения сил варьируется в зависимости от стороны, куда эта сила действует, формы зуба и строения поддерживающих структур. Результирующее движение будет проявляться в виде сочетания корпусного и наклонного движений, приводящее к давлению и напряжению по обе стороны от корня и различному распределению напряжения вдоль периодонтальной связки.

Обязательным условием для любого взрослого пациента, обращающегося за ортодонтической терапией в целях достижения здорового пародонтального статуса, является пародонтальная диагностика, в том числе обследование полости рта, заполнение пародонтологической карты и выполнение рентгенографических серийных периапикальных снимков, которые должны проводиться до начала ортодонтической терапии. Пародонтальная карта должна включать в себя запись глубины зондирования пародонтальных карманов, наличие рецессий, кровоточивости при зондировании и наличие зубного налета в четырех-шести точках для каждого зуба, а также оценка подвижности зуба, наличия вовлеченности фуркации и мукогингивальных дефектов.
В сочетании с пародонтологическим обследованием важно тщательно оценить состояние оставшихся зубов с пристальным вниманием к наличию недиагностированного кариеса или периапикальной патологии, которая может помешать проведению ортодонтической терапии. Если эти патологии присутствуют, то перед началом ортодонтического лечения необходимо также провести соответствующую восстановительную и/или эндодонтическую терапию.
При диагностике неправильного прикуса пациента соответствующее внутриротовое и внеротовое обследование должно проводиться в тесном сотрудничестве с ортодонтом и пародонтологом. При экстраоральном обследовании необходимо оценить форму и положение губ, зубов, наличие десневой улыбки, а также буккальных коридоров. При интраоральном осмотре проводится статическая и динамическая оценка окклюзии, определяется наличие преждевременных контактов в центральной окклюзии, а также наличие блокирующих точек при протрузионных и латеральных движениях. Межчелюстные соотношения должны быть изучены на соответствующих внутри- и внеротовых изображениях. Корректные модели челюстей должны выявлять форму обеих дуг, наличие диастем, скученность зубов, ротацию зубов, аномалии в размере, форме и количестве зубов, а также их межчелюстные соотношения. Классически, сочетание ортопантомографии (ОПТГ) и боковой рентгенографии черепа позволит провести цефалометрический анализ, ведущий к правильной диагностике аномалий прикуса у пациента. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) расширила диагностические возможности для изучения морфологических аспектов краниофациального комплекса, включая оценку высоты и толщины альвеолярной кости, а также оценку поперечного размера, наличия эктопии и сверхкомплектных зубов, а также положение мягких тканей по отношению к костным структурам.
При лечении взрослых пациентов также важен детальный сбор лекарственного анамнеза. Взрослые пациенты часто страдают от заболеваний и принимают несколько препаратов, которые могут влиять на пародонтальную и/или ортодонтической терапии. Для обеспечения адекватного ответа на пародонтальную терапию, курящим пациентам следует рекомендовать прекратить курение, а пациенты с диабетом и преддиабетом должны достичь соответствующего гликемического уровня.
Что касается ортодонтической терапии, важно собрать точный анамнез приема лекарств, так как взрослые часто принимают различные препараты, витамины и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые могут влиять на клетки, являющиеся целевыми при при ортодонтическом перемещении зубов. Было продемонстрировано, что НПВП не только эффективно уменьшают воспаление и боль, но и влияют на последовательность перемещения зубов, ингибируя или, по крайней мере, уменьшая связанные с ними воспалительные и резорбтивные процессы. Также было показано, что противовоспалительные препараты нового поколения, такие как Набуметон, снижают резорбцию корня при интрузивном ортодонтическом лечении, не влияя на скорость перемещения зубов (Krishnan & Davidovitch 2006). Еще одной группой препаратов, которые могут влиять на взрослых пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, являются миорелаксанты, такие как циклобензаприн, и трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин и бензодиазепины. Основными побочными эффектами последнего является ксеростомия, которая может негативно сказаться на поддержании гигиены полости рта, а значит и на здоровом состоянии пародонта во время ортодонтической терапии. Аналогично, у пациентов, нуждающихся в постоянном применении ингаляторов со стероидами, страдающих астмой, кандидозом полости рта, часто встречается ксеростомия. У этих пациентов необходимо применение местных противогрибковых средств и заменителей слюны до и во время ортодонтического лечения.
Состояние, которое часто поражает женщин в зрелом возрасте, — это остеопороз, и большинство современных методов лечения этого заболевания являются антирезорбтивными (бисфосфонаты, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и кальцитонин), которые могут замедлять фазу ремоделирования (резорбции) костной ткани и потенциально препятствовать ортодонтической терапии. Аналогично, у пациентов, страдающих ревматоидным артритом или другими хроническими воспалительными заболеваниями, терапия направлена на блокирование продукции катаболических цитокинов, ответственных за повреждение мягких тканей и костей (ФНО или антагонисты интерлейкина). Эти иммуномодулирующие агенты могут также препятствовать ортодонтическому перемещению зубов.
Другая группа препаратов, которые нуждаются в особом рассмотрении, — это препараты, связанные с гиперплазией десен, такие как фенитоин, используемый для лечения судорожных расстройств, блокаторы кальциевых каналов применяют в качестве антигипертензивных препаратов, и циклоспорин А, применяемый у пациентов при трансплантации органов. Эти препараты вызывают гиперплазию десен, что может препятствовать применению определенных ортодонтических техник, а также поддержанию надлежащей гигиены полости рта и здоровья тканей пародонта.
Перемещение зубов также может быть затруднено у пациентов, недавно получавших химиотерапию бусульфаном / циклофосфамидом (

Различные диагностические методы, используемые при планировании ортодонтического лечения. Классическая комбинация ортопантомографии (ОПТГ) и боковой рентгенографии черепа позволяют проводить цефалометрический анализ, а с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) можно получить предоставление о некоторых дополнительных морфологических аспектах черепно-лицевого комплекса.

После того, как пациент прошел необходимое стоматологическое и пародонтологическое лечение и была проведена полная санация полости рта, должен быть разработан ортодонтический и мультидисциплинарный план лечения, учитывающий основные проблемы и ожидания пациента, а также функциональные и эстетические цели, которые могут быть реально достигнуты с помощью ортодонтического лечения.
Пародонтологические основания
Влияние ортодонтического лечения на ткани пародонта были широко изучены. Основным этиологическим фактором воспаления и разрушения тканей пародонта является инфекция, а поскольку ортодонтические перемещения зубов должны осуществляться при отсутствии воспаления, накопление зубной биопленки во время ортодонтического лечения должно быть предотвращено и тщательно контролироваться. Это особенно важно, так как несъемные ортодонтические аппараты способствуют накоплению зубного налета и препятствуют гигиене полости рта пациента. Кроме того, у некоторых пациентов с плохой гигиеной полости рта несъемные ортодонтические аппараты могут способствовать гиперплазии десен, особенно в области нижних резцов. В этих ситуациях продолжение ортодонтической терапии требует разрешения воспалительного процесса и восстановления надлежащей гигиены полости рта. Это, как правило, достигается путем снятия ортодонтической системы и применения соответствующей пародонтальной терапии. Иногда соответствующее положение тканей по отношению к клинической коронке может быть достигнуто только хирургическим удалением избыточной десневой ткани (Sanders 1999; Graber & Vanarsdall 1994).
В научной литературе имеются противоречивые выводы о влиянии неправильного прикуса и ортодонтических аппаратов на здоровье пародонта. В некоторых клинических исследованиях сообщалось о среднем увеличении глубины зондирования около 0,5 мм во время ортодонтического лечения, что обычно является результатом воспалительных изменений, а не потери прикрепления пародонта (Ristic et al. 2007; van Gastel et al. 2008). Сравнительное клиническое исследование показало, что моляры с кольцами демонстрируют большее воспаление десен и потерю прикрепления, чем моляры с брекет-системой (Boyd & Baumrind 1992). Другие исследования, однако, сообщили о наличии воспаления десен в результате накопления поддесневых отложений вокруг колец, но без потери прикрепления (Diamanti-Kipioti et al. 1987; Hauser et al. 1990) или без существенных различий в других клинических пародонтальных параметрах при сравнении процедур использования кольца брекет-системы (van Gastel et al. 2008; Sinclair et al.1987). На самом деле, многие клинические исследования четко показали, что при адекватном контроле зубных отложений, ортодонтическое лечение пациентов с ослабленным, но здоровым пародонтом позволяет достичь ортодонтических целей без ухудшения состояния пародонта, риск рецидива пародонтита не повышается во время ортодонтической терапии (Re et al. 2000). Если воспаление в пародонте не контролируется полностью во время ортодонтического лечения, эти воспалительные процессы могут ускорить прогрессирование деструкции пародонта, приводя к дальнейшей потере прикрепления.
Перед началом ортодонтической терапии пациент должен иметь отличную гигиену полости рта и здоровый пародонт. Если у пациента отсутствует приемлемый уровень гигиены полости рта, он должен быть надлежащим образом мотивирован до тех пор, пока этот уровень не будет достигнут до начала ортодонтического лечения, также он должен быть проинформирован о том, что ортодонтическое лечение может быть прекращено, если отсутствие адекватного инфекционного контроля создает значительный риск повреждения пародонта.
Ортодонтическая терапия не должна начинаться раньше, чем через 6 месяцев после завершения пародонтальной терапии, чтобы проводить ортодонтическое перемещение зубов в полностью заживших тканях пародонта. Согласие пациента и клинические пародонтологические параметры пародонта следует регистрировать непосредственно перед началом ортодонтического лечения, гарантируя наличие только небольшой глубины зондирования кармана, минимальное количество зубного налета и отсутствие кровоточивости при зондировании.
Ортодонтические основания
Ортодонтическое перемещение зубов само по себе не вызывает потери прикрепления и рецессии десны (Wennström 1996). В участках тонкой десны буккально или при отсутствии минимальной ширины кератинизированной десны, лабиальное ортодонтическое перемещение зуба может привести к дегисценции кости, создавая таким образом среду, в которой зубной налет и/или травма зубной щеткой могут привести к потере прикрепления и локализованным рецессиям десны (Wennström 1996; Artun & Krogstad 1987; Coatoam et al. 1981; Maynard 1987). При наличии толстой десны рецессии не возникают, даже когда выполняются лабиальные или экспансивные перемещения зубов (Wennström 1996; Artun & Krogstad 1987; Coatoam et al. 1981; Maynard 1987). В ситуациях тонкой десны лабиально или при отсутствии кератинизированной десны, если ортодонт планирует переместить пораженный зуб или корень лабиально, десневая ткань должна быть дополнена соответствующими мукогингивальными хирургическими методами до начала ортодонтического перемещения зуба. Напротив, если лабиально расположенный зуб ортодонтически перемещается лингвально, то дегисценция кости может исчезнуть и увеличиться толщина десны (Steiner et al. 1981; Karring et al. 1982; Wennström et al. 1987). В этих ситуациях следует внимательно следить за состоянием слизистой оболочки во время ортодонтической терапии и возможных показаний для мукогингивальной хирургической процедуры во время и после ортодонтического лечения.
Некоторые авторы сообщают о риске возникновения рецессий в области верхнечелюстных премоляров и моляров при быстром расширении верхней челюсти после сращения срединно-небного шва (после 20-летнего возраста) (Graber & Vanarsdall 1994). Аналогично, перемещение зубов в беззубые пространства (области с уменьшенным размером буколингвальной кости) часто возможно при медленных, легких ортодонтических силах, в зависимости от соотношения ширины зуба к кости, хотя иногда сообщалось о резорбции альвеолярной кости и наличии дегисценций, даже при оптимальных условиях (Stepovich 1979; Hom & Turley 1984; Pontoriero et al. 1987; Goldberg & Turley 1989; Fuhrmann et al. 1995; Wehrbein et al. 1995).
Goldberg и Turley (1989) изучали изменения пародонта, связанные с закрытием ортодонтического пространства беззубых верхнечелюстных областей первого моляра у взрослых. При закрытии пространства 5,3 мм в среднем результирующая вертикальная потеря костной массы составила в среднем 1,2 мм в области второго моляра и 0,6 мм в области второго премоляра, причем 60% зубов показали ≤1,5 мм потери костной ткани. Хотя закрытие пространства можно рассматривать как потенциальное решение в отсутствие первого постоянного моляра, потеря прикрепления и повторное открытие пространства могут быть общими осложнениями.

Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита, наряду с патологической миграцией зубов и вторичной окклюзионной травмой имеется выраженные эстетические и функциональные нарушения. а) внутриротовые снимки исходной клинической картины b) исходная ортопантомограмма (ОПТГ), боковая цефалограмма и серия периапикальных снимков

(c) процесс ортодонтического лечения, в первую очередь лечение было начато на нижней дуге и было проведено превентивное эндолечение зубов на верхней челюсти d) этап ортодонтического лечения е) серия периапикальных снимков и ОПТГ

(е) изготовлены композитные реставрации, снимок ОПТГ g) серия снимков по окончании лечения (h) серия фото через 5 лет после проведенного лечения

После начала ортодонтической терапии пациенты с пародонтитом должны находиться под тщательным наблюдением на предмет любых признаков рецидива патологии пародонта и их следует часто вызывать для поддерживающей терапии. Эти повторные визиты должны быть спланированы в соответствии с тяжестью пародонтита и связанными с ним факторами риска для пациента (курение, диабет и др.). При каждом посещении следует контролировать рецидивирующие пародонтальные карманы и кровоточивость, при необходимости применять соответствующие инструменты для очистки поверхности корней вместе с другими сопутствующими препаратами (вспомогательными антисептиками, такими как хлоргексидин, цетилпиридиния хлорид или фенольные соединения).
У пациентов с ослабленным пародонтом общая поверхность периодонтальной связки, на которую воздействуют ортодонтические силы, значительно меньше, а центр сопротивления зуба смещается апикально,что приводит к увеличению моментов силы. В этих ситуациях ортодонтическое лечение должно быть тщательно спланировано, необходимо добиться корпусных, а не наклонных перемещений зубов (Melsen 1988). С точки зрения ортодонтических аппаратов, всегда целесообразно использовать самую простую ортодонтическую систему для уменьшения накопления зубного налета и, таким образом, облегчения гигиены полости рта. Было показано, хотя и в краткосрочной перспективе, что конструкция брекет-системы может существенно влиять на накопление бактерий и воспаление десен (van Gastel et al. 2007). В этом контексте самолигирующиеся брекеты или проволочные лигатуры считаются лучше эластомерных лигатур (Turkkahraman et al. 2005; Alves de Souzan et al. 2008).
Наличие ослабленного пародонта также подразумевает различные требования к анкерным креплениям и во многих ситуациях использование скелетных анкерных устройств, такие как ортодонтические мини-винты, мини-пластины или обычные зубные имплантаты, рекомендуется для лучшего контроля трехмерных перемещений зубов.
После окончания ортодонтического лечения и после достижения окончательного положения зуба рекомендуется постоянная ретенция у пациентов с ослабленным пародонтом. Ретейнеры, зафиксированные как на резцах, так и на клыках, обычно являются методом выбора ретенции, хотя в некоторых исследованиях эти лингвальные фиксированные ретейнеры показали неблагоприятное влияние на пародонтальные параметры (Pandis et al.. 2007; Levin et al. 2008), в то время как в других случаях не было выявлено существенных долгосрочных изменений в пародонте (Reitan 1969). В некоторых тяжелых случаях выбирают подход с двумя ретейнерами, используя обычный лингвальный ретейнер и сегментированный ретейнер в каждом межзубном сегменте, зафиксированный на коронках двух соседних зубов и покрытый композитной смолой.

Пациент с локализованной рецессией и отсутствием прикрепленных тканей в области центрального резца до ортодонтического лечения а) ортодонтическое лечение было начато с быстрого расширения дуги на верхней челюсти b) до расширения дуги и движения резца была проведена операция по пересадке аутогенного десневого трансплантата. Окончательный внутриротовые снимки демонстрируют закрытие поверхности корня по причине сочетанного применения аутогенного графта и движения зуба язычно.

Пациент с тяжелым хроническим пародонтитом, с патологической миграцией зубов, открытым прикусом и отсутствием полноценной жевательной группы зубов   а) внутриротовые изображения перед пародонтологическим и ортодонтическим лечением b) рентгенографические изображения, демонстрирующие тяжелую потерю кости; травматическую окклюзию и нарушение жевательной эффективности.

с) ортодонтическое лечение, осуществляемое с использованием микроимплантатов в качестве опоры.Жевательный отдел был восстановлен с помощью зубных имплантатов d) окончательное восстановление осуществлялось с помощью композитных виниров. Функция жевания была восстанавлена с помощью коронок на имплантах (e) пациент до лечения, после восстановительной терапии и через 3 года после лечения.

Перевод материала «Tooth Movement in the Periodontally Compromised Patient» Mariano Sanz and Conchita Martin Faculty of Odontology, University of Complutense, Madrid, Spain специально выполнен для проекта «Современная пародонтология» Екатериной Чирковой.