Тяжелый пародонтит (IV стадии по EFP) характеризуется сложной симптоматикой, включая потерю зубов, окклюзионную нестабильность, дефекты альвеолярного гребня и патологическую подвижность зубов. Лечение таких клинических случаев требует междисциплинарного сотрудничества для получения стабильных и долгосрочных результатов. Понимание того, как принимать клинические решения при рассмотрении способов ортопедической реабилитации пациентов с тяжелым пародонтитом (IV стадии), имеет очень важное значение.
Пародонтит, по некоторым эпидемиологическим данным, шестое по распространенности заболевание в мире, которым страдает примерно 1,1 миллиарда взрослых людей во всем мире. Он характеризуется кровоточивостью, образованием пародонтальных карманов, потерей прикрепления, рентгенографическими признаками потери альвеолярной кости. Относительно недавно диагностика пародонтита была подробно описана клиническими рекомендациям EFP (Европейской федерацией пародонтологии)/AAP (Американской академией пародонтологии), наряду с рекомендациями по клинической практике, в которых изложены научно обоснованные стратегии лечения.
Тяжелый пародонтит (IV стадии) характеризует наиболее сложную форму заболевания. К данной стадии заболевания относятся случаи, когда наблюдается апроксимальная потеря костной ткани, распространяющаяся на апикальную треть корня, после оценки соответствующих периапикальных/панорамных рентгенограмм. По классификации EFP, как III, так и IV стадии заболевания характеризуются клинической потерей прикрепления ≥5 мм, а рентгенографическая потеря костной ткани распространяется на среднюю треть поверхности корня. Такой тяжелый пародонтит (IV стадии) характеризуется дополнительной потребностью в комплексной реабилитации из-за нарушения жевательной функции, вторичной окклюзионной травмы, выраженных дефектов альвеолярного гребня, нарушения прикуса, подвижность/смещение зубов и наличия менее 10 пар антогонирующих пар зубов.
В рамках клинических рекомендаций EFP были разработаны дополнительные рекомендации по клинической практике, в которых рассматривается доказательная база при реабилитации пациентов с тяжелым пародонтитом. В данном материале представлен обзор основных рекомендаций, основанных на доказательствах, которые необходимо принимать во внимание при рассмотрении вариантов несъемного или съемного протезирования у пациентов с тяжелым пародонтитом.
Диагностика пациентов с диагнозом тяжелый пародонтит
В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению пародонтита I-III стадий (легкий и средней степени тяжести), для оценки тяжести потери прикрепления и постановки диагноза требуется составление пародонтальной карты всей полости рта, а также соответствующие данные рентгенографической диагностики. После постановки диагноза тяжелого пародонтита (IV стадии) важно дополнить обследование клинической информацией, включая:
- субъективная/объективная оценка жевания, эстетики и фонетики;
- подвижность зубов;
- оценка витальности зуба (холодовой тест/ электротест пульпы);
- наличие вторичной окклюзионной травмы;
- оценка окклюзии в статики и динамики;
- оценка возможности реставрации зубов;
- количество зубов, которые были потеряны из-за пародонтита (при наличии таких данных);
- учет интересов, предпочтений и финансовых возможностей пациента.
Эта информация позволит врачу рассмотреть индивидуальный прогноз для каждого зуба и общий прогноз для всего случая в целом, что позволит выбрать наиболее подходящие варианты лечения для конкретного пациента.
Рис.1. 35-летний пациент с тяжелым пародонтитом (IV стадия). Для планирования лечения необходимо было провести комплексную оценку состояния зубов
Фенотипы клинических случаев тяжелого пародонтита (IV стадии)
В клинических рекомендациях описаны 4 базовых клинических типа, которые могут встречаться у пациентов с диагнозом тяжелый пародонтит:
- Тип 1: пациенты с патологической подвижностью зубов в результате вторичной окклюзионной травмы, которая может быть устранена без удаления зубов и последующего протезирования. Считается, что случаи пародонтита III стадии и пародонтита IV стадии тип 1 образуют единое целое.
- Тип 2: пациент с патологической миграцией зубов, характеризующейся удлинением, смещением и дизокклюзией, что поддается ортодонтической коррекции.
- Тип 3: пациенты с частичным отсутствием зубов, у которых может быть выполнено их замещение, но без тотального протезирования.
- Тип 4: пациенты с частичным отсутствием зубов, у которых не может быть выполнено их замещение без тотального протезирования с опорой на зубы или/и имплантаты.
Данный материал посвящен рекомендациям для типов 3 и 4, с акцентом на варианты протезирования с опорой на зубы.
Всем ли пациентам требуется замещение зубов? Когда следует прибегать в временному протезированию?
Точные требования зависят от ряда факторов, таких как ожидания пациента, характера потери зубов, состояния имеющихся реставрации зубов и возможности поддерживающей функции пародонта. Везде, где это возможно, приоритет должен отдаваться сохранению зубов. Это дает множество стратегических преимуществ, особенно в плане сокращения сроков и сложности реставраций.
Временный протез может быть очень полезен для замещения функционально и эстетически значимых зубов, что улучшает комфорт пациента, снижает воздействие факторов вторичной окклюзионной травмы и обеспечивает стабильность окклюзии. Решение о том, когда следует изготавливать временный протезы, принимается в каждом конкретном случае индивидуально. Протезы должны устанавливаться только после завершения этапа как минимум 1 терапии, который включает в себя выявление и модификацию факторов риска, мотивацию пациента, обучение гигиене полости рта и профессиональное механическое удаление наддесневых отложений.
В идеале, оптимальным временем для установки временного протеза является завершение 2 этапа терапии, после профессионального механического удаления отложений (в том числе поддесневых) и повторного осмотра, оценивающего паростатус и реакцию на лечение.
Рис.2. (а, б) 42-летний пациент с тяжелым пародонтитом (IV стадия класс С). В данном случае пациент потерял несколько зубов еще до обращения. У него была снижена окклюзионная высота по причине нарушений пассивного прорезывания и смещения нескольких зубов. Из-за нарушений функции и эстетики пациенту были изготовлены частичные съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти после проведения консультаций по гигиене полости рта и модификации факторов риска (шаг 1 руководства по клинической практике).
Принципы выбора дизайна протезов
Очевидно, что у пациентов с высоким риском развития и прогрессирования пародонтита любая реставрация должна быть спроектирована с учетом адекватного доступа для проведения домашней гигиены полости рта и профессионального механического удаления отложений. Любые реставрации не должны препятствовать использованию средств межзубной гигиены (зубная нить/ершики), причем эта функция должна быть приоритетной по сравнению с опасениями, связанными с риском застревания пищи в межзубных промежутках. В этом отношении эффективность временных протезов также должна быть оценена наряду с объективным обследованием всех опорных зубов до перехода к постоянному протезированию. Как правило, у пациентов в это время пародонтит должен быть стабилизирован.
Тип 3: пациенты с тяжелым пародонтитом (IV стадии), при котором сохранение зубов возможно при наличии одного или нескольких ограниченных дефектов зубного ряда и адекватной пародонтальной поддержки.
Такие случаи часто встречаются в повседневной практике. В зависимости от качества опорных зубов возможно замещение отсутствующих зубов имплантатами, мостовидными протезами или частичными съемными протезами.
Эффективность мостовидных протезов была оценена Montero et al. в систематическом обзоре. В общей сложности было проанализировано 1037 протезов, включающих 3186 опорных зубов, с периодом наблюдения до 425 месяцев. Частота потери опорных зубов была низкой: всего было потеряно 17 зубов. Средневзвешенная частота поломок протезов также была низкой — 6,9%. В 7 исследованиях, включавших анкетные данные, касающиеся удовлетворенности пациентов, более 85% пациентов были удовлетворены проведенным лечением. Что касается мостовидных протезов, то по мнению автора, их следует рассматривать только для небольших беззубых промежутков (1-2 единицы), в идеале — только в качестве постоянной конструкции, когда достигнуты конечные цели пародонтологического лечения. Состояние опорных зубов имеет большое значение, и в идеале это должны зубы с максимально сохраненными естественными твердыми тканями, витальные, с низкой степенью вовлечения фуркации и подвижности. Что касается конструкции мостовидного протеза, то следует рассматривать минимально инвазивные конструкции, в некоторых случаях следует отдавать предпочтение адгезивным протезам.
Рис.3. (a-c) Клиническая и рентгенографическая картина пациента с тяжелым пародонтитом (IV стадии) и лекарственно-индуцированным зарастанием десны. Зубы 14, 27, 48, 46 имели пародонтальные поражения и были удалены на втором этапе пародонтальной терапии. (d-f) Картина после завершения лечения. Для замещения зуба 14 был установлен адгезивный мостовидный протез
Эффективность применения съемных частичных протезов была оценена в систематическом обзоре Gotfredsen et al. Из-за отсутствия данных о классификации Кеннеди в обзор были включены только 4 исследования, в которых оценивалось до 234 протезов с периодом наблюдения до 5 лет. Разрушение опорных зубов/конструкций составило от 16 до 48 %, хотя конкретную частоту нельзя было отнести к определенной классификации Кеннеди или типу протеза.
Что касается съемных протезов, то, по мнению автора, пластмассовые протезы следует рассматривать как подходящий вариант временного протезирование для замещения нескольких зубов или больших беззубых участков по функциональным и эстетическим показаниям. Учитывая постэкстракционное ремоделирование альвеолярной кости и рецессии, протез должен быть смоделирован с окклюзионной ретенцией, где это возможно, чтобы предотвратить смещение протеза в мягкие ткани и потенциальную травму тканей пародонта и зубов. Необходимо предусмотреть как минимум 2-4 опорных зуба с хорошим прогнозом и достаточным переднезадним размером. Рекомендуется проводит перебазировку базиса протеза в период заживления.
Рис.4. (а) Внутриротовой снимок пациента с безнадежным прогнозом нижних резцов. (b) сняты оттиски и изготовлены диагностические модели. (c, d) Окклюзионный и язычный вид установленного протеза. В данном случае в качестве ретенционных элементов на нижних молярах были использованы кламмеры Адамса. (e) Вестибулярный вид протеза. (f) Протез в полости рта
В зависимости от реставрационного статуса опорных зубов могут быть выбраны различные ретенционные элементы. По отношению к зубам без или с минимальной реставрацией лучше всего применять кламмера, опирающиеся на окклюзионные накладки с адекватной реципрокностью. Разрушенные или сильно восстановленные зубы лучше всего восстанавливать телескопами/коронками, в конструкцию которых включены фиксирующие элементы/клампы. В зубах с сильно разрушенной корневой частью для фиксации протеза может быть использован штифт с ретенционным элементом.
Тип 3: тяжелый пародонтит (IV стадии) с односторонними/ двусторонними неограниченным дефектом
Беззубые участки I и II класса по Кеннеди представляют собой повышенную сложность при рассмотрении вопроса о протезировании. Отсутствие дистальной опоры снижает фиксацию и поддержку любых протезов. Кроме того, неравномерное смещение протеза в опорных тканях может привести к вращению протеза относительно концевой опоры, что снижает стабильность и теоретически приводит к повышенному риску повреждения опорных зубов.
Учитывая это, необходимо рассмотреть вопрос о необходимости замещения зубов. Концепция укороченной зубной дуги была описана Kaysуer в серии работ. Укороченная зубная дуга описывается как дуга с уменьшенным количеством окклюзионных единиц, где окклюзионная единица представляет собой пару зубов-антагонистов, которые поддерживают окклюзию. Проще говоря, стараются сохранить премоляры/моляры без замещения отсутствующих боковых зубов. Традиционно считается, что понятие укороченной зубной дуги относят к пациентам с не менее чем 10 окклюзионными единицами, простирающимися от второго премоляра до второго премоляра.
В ходе анализа ряда систематических обзоров было показано, что пациенты с укороченной зубной дугой имеют меньшую частоту потери зубов по сравнению с пациентами со съемными частичными протезами. Кроме того, по сравнению с пациентами со съемными частичными протезами наблюдалось меньшее воспаление тканей пародонта и более приемлемый уровень гигиены. Это, пожалуй, самый экономичный способ лечения пациентов с тяжелым пародонтитом, при этом многие пациенты не испытывают снижения жевательной эффективности, качества питания и общей удовлетворенности по сравнению с теми, кто проходит протезирование всей жевательной группы зубов.
Частичные съемные протезы показали, что разрушение опорных зубов составляет 9-48%. Исследования показали более высокий риск потери зубов у пациентов с частичными протезами по сравнению с теми, кто не проходил лечение. Частичные зубные протезы не обязательно улучшают жевательную эффективность, жевание и другие показатели качества жизни по сравнению с пациентами с укороченной зубной дугой.
Рис.5. (a, b) Демонстрация конструкции постоянного протеза для пациента с пародонтитом IV стадии с двусторонним неограниченным дефектом зубного ряда. Каркас был разработан с учетом оптимизации гигиены полости рта.
Тип 4: частично беззубые пациенты, нуждающиеся в тотальном протезировании с помощью несъемных протезов
В систематическом обзоре Tomasi et al. оценивалась эффективность тотальных конструкций с опорой на зубы. Было проанализировано 7 работ, включавших 522 пациента. Общая частота потери зубов и реставрации была низкой (<5%). Сообщалось о высоком уровне удовлетворенности пациентов.
Установка тотальных протезов с опорой на зуб является технически очень сложной задачей как для врача, так и для зубного техника. Такой подход может не подойти пациентам с недостаточной поддержкой губ, высокой линией улыбки или при значительной рецессии опорных зубов. Стоимость такого лечения высока и может оказаться недоступной для многих пациентов. Кроме того, от пациентов требуется высокий уровень приверженности к гигиене полости рта и визиты на поддерживающую терапию к пародонтологу, что может быть сложной задачей.
Тип 4: пациенты с измененным прикусом, нуждающиеся в тотальном протезировниие съемными протезами с опорой на зубы
В систематическом обзоре Donos et al. оценивалась эффективность съемных протезов с опорой на зубы. Всего было включено 22 исследования, которые охватывали 4579 зубов и 1660 протезов. Включенные проспективные исследования показали выживаемость зубов от 86% до 100%., но в целом результаты исследований были весьма неоднородны.
Как и в случае с несъемными протезами с опорой на зубы, успешное проведение такого лечения является технически сложным и связано с высокими затратами.
Рис.6. (a,b) Пациент с тяжелым пародонтитом (IV стадии) с тотальной стираемостью. (c) Восковая модель предполагаемой конструкции протеза. (d) Препарирование зубов (до этого было проведено лечение корневых каналов). (e,f) Телескопические коронки на моделях и в полости рта
Рис.6. (g,h) Каркас и внутренняя поверхность протеза. (i,j) Вид протеза в полости рта
Выводы
Тяжелый пародонтит (IV стадии) представляет собой серьезную проблему как для клиницистов, так и для пациентов.
Рис.7. (a,b) Успешное лечение тяжелого пародонтита (IV стадии) связан с улучшениями эстетики и функции, а также способствует улучшению общего здоровья пациента
Клинические рекомендации EFP по реабилитации пациентов с тяжелым пародонтитом (IV стадии) обобщили ряд доказательств, которые могут помочь в принятии решений при ведении таких пациентов. Систематические обзоры, использованные для разработки рекомендаций, включают ограниченное количество исследований с высоким уровнем предвзятости и ограниченной валидностью. Тем не менее, они обеспечивают основу, которая, наряду с предпочтениями пациентов, может быть использована для оптимизации результатов лечения.
- В дополнение к уже известным методам оценки состояния пациентов с пародонтитом в соответствии с рекомендациями BSP следует проводить оценку функции жевания, эстетику, окклюзию, жизнеспособность зубов и их подвижности.
- Необходимо тщательно проанализировать прогноз для каждого зуба.
- Укороченная зубная дуга с минимум 10 окклюзионными единицами может быть функционально и эстетически приемлемой для многих пациентов.
- Временные протезы следует рассматривать, когда планируется удаление функционально/эстетически важных зубов. Они должны быть установлены после выявления и первоначальной модификации факторов риска, обучения гигиене полости рта и первоначального наддесневого профессионального механического удаления отложений. В идеальном случае их следует устанавливать после завершения поддесневого профессионального механического удаления отложений.
- В большинстве случаев съемные протезы являются наиболее подходящим временным протезом.
- Все виды реставрации должны быть тщательно спланированы и изготовлены с целью оптимизации самостоятельной гигиены.
- Съемные протезы должны иметь окклюзионную ретенцию, что предотвращает их смещение в мягкие ткани, 2-4 опорных зуба с достаточными размерами в передне-заднем направлении.
- Установка мостовидных протезов может быть рассмотрена для небольших ограниченных дефектов зубного ряда при наличии качественных опорных зубов. Мостовидные протезы должны быть минимально инвазивными, если это возможно. Дистальные консоли не рекомендуются.
- Изготовление тотальных съемных и несъемных протезов с опорой на зубы представляет собой технически сложную задачу и всегда для проведения такого лечения требуется междисциплинарный подход.
По материалам Mitul Shah, Rajan Nansi «Prosthodontic rehabilitation of patients with stage IV periodontitis», 2024