Пародонтальная терапия: сравнение основных методов

Пародонтальная терапия связана с удалением поддесневого камня. Множеством исследований было доказано, что полное удаление поддесневого зубного камня не представляется возможным.
В исследованиях Hunter et al., 1984; Breininger et al., 1987; Kepic et al., 1990; Thornton and Garnick, 1992; Apatzidou and Kinane, 2010, Marda et al., 2012 было показано, что нет разницы в инструментальной и ультразвуковой обработке поверхности корней. Оба метода не способны полностью удалить зубной камень, но как показало исследование Breininger et al., 1987 остаточный камень не содержит живых бактерий, что в свою очередь обеспечивает клинический результат проводимого лечения.

В ранних исследованиях (Thornton and Garnick, 1982; Oosterwaal et al., 1987; Renvert et al., 1990, Leon and Vogel, 1987) было показана равная эффективность как ручных, так и ультразвуковых методов лечения в пародонтальной терапии, при этом отмечалось преимущество ультразвуковых методов при работе в области фуркации.
В дальнейшем при развитие методов бактериологического анализа (ДНК-гибридизация) было приведено сравнение микробного пейзажа пародонтальных карманов, которые обрабатывались ручным и ультразвуковым методами. Наиболее важное значение играют исследования Iannou et al., 2009, Socransky et al., 1998. В последнем анализировали «красный» комплекс микроорганизмов как наиболее важный в патогенезе пародонтита. Наблюдение приводилось в течение 6 месяцев. По данным микробного анализа также не было обнаружено существенных различий в двух методах лечения.
Для разрушения и удаления биопленки необходим плотный контакт рабочей поверхности инструмента с обрабатываемой поверхностью. И тут, есть определенные различия в ручных и ультразвуковых инструментах.
Ручные инструменты изначально создавались как инструменты для удаления твердых тканей путем удаления цемента. Работа такими инструментами, подразумевающая удаление биопленки без удаления цемента сложна по себе. Как правило, адаптация таких инструментов более сложна, требуется поддержание остроты заточки режущей кромки инструмента. В тех местах, где кромка инструмента не прилежит к поверхности зуба удаление биопленки не происходит.
Напротив, ультразвуковые инструменты имеют цилиндрическую слегка изогнутую форму лучше прилегающую к поверхности корня. Благодаря эффектам кавитации биопленка может разрушаться там, где нет прямого контакта с поверхностью зуба. Очевидно, что чем сложнее анатомия обрабатываемой поверхности, тем более выигрышно смотрятся ультразвуковые методы. Например, при работе в дефектах фуркации 1 класс оба метода одинаково эффективны, а при работе в области дефектов 2 и 3 класса ультразвуковые методы оказываются более эффективными (Leon and Vogel, 1987).
Таким образом, несмотря на то, что исследования показывают равенство методов, ультразвуковая методика имеет ряд преимуществ: возможность более легкой адаптации инструмента, биофизические эффекты, кавитация и вибрация.

В таблице показаны изменения микрофлоры через 3 и 6 месяцев при использовании ультразвука (USD) и ручных инструментов (MI).Pg, Porphyromonas gingivalis; Aa, Aggregatibacter actinomycetemcomitans; Tf, Tannerella forsythia; Td, Treponema denticola.

Обычно с целью динамики воспалительного процесса фиксируют три основных параметра: глубина пародонтального зондирования, потеря прикрепления и активность воспаления (чаще используется индекс кровоточивости BOP).
По этом трем критериям можно оценить эффективности ручного и ультразвукового метода лечения, хотя не просто стандартизировать такие показатели, как навык врача, время, затраченного на лечение, тип инструмента или анатомия корня и другие.
Глубина зондирования
Исследования, проведенные Cobb,1996, Torfason et al., 1979; Badersten et al., 1981, 1984; Copulos et al., 1993; Boretti, 1995; Kocher, 2001, Ioannou et al., 2009, показывают, что изменение глубины зондирования уменьшается сопоставимо как при применении ручных, так и ультразвуковых инструментов в среднем от 1,29 до 2,16 мм.
Потеря прикрепления
Более важный с клинической точки зрения показатель. В исследованиях Badersten et al., 1981, 1984; Copulos et al.,1993; Boretti, 1995; Kocher, 2001; Ioannou,2009 было показано, что оба метода дают положительное изменение по увеличения прикрепления, что доказывает эффективность данных методов лечения.
Индекс кровоточивости
Исследования Torfason et al., 1979; Badersten et al., 1981, 1984; Boretti, 1995; Kocher, 2001 также как и другие маркеры показали сопоставимую эффективность обоих методов лечения.

Как видно из приведенных данных оба метода показывают значительную сопоставимую эффективность по всем клиническим показателям. Но не менее важным является оценка повреждающей способности этих инструментов по отношению к тканям зуба.
Повреждение твердых тканей зуба
Несмотря на то, что провести полноценную оценку этого критерия очень сложно, была проведено соответствующее исследование, в котором сравнивалась «повреждающая» способность 4 методов удаления зубных отложений: ультразвукового, воздушно-абразивного скейлера, острозаточенной кюреты и алмазного бора. (Ritz et al., 1991).
Также абсолютно очевидно, что при многократном повторении лечебных циклов происходит физическое удаление цемента вплоть до его полного истончения. Неизбежным является повышенная чувствительность у пациентов.
Сравнение, проведенное в отношении звуковых скейлеров (Lie and Leknes,1985; Jotkasthira et al., 1992, Loos et al., 1987, 1989; Laurell and Pettersson, 1988; Christgau et al., 2006) показало, что эти инструменты также эффективны как и ручные и ультразвуковые, но их повреждающий потенциал очень велик (вероятно из за высокой амплитуды колебания и дизайна рабочего инструмента). Именно поэтому они рекомендуются к применению в поддесневой зоне для пародонтальной терапии.

В таблице показаны изменение показателей редукции пародонтальных карманов, потери прикрепления и процент редукции показателя кровоточивости соответственно при использовании ультразвуковых (UI) и ручных (MI) инструментов.

В таблице показаны потеря корневого вещества при использовании Ultrasonic scaler — ультразвукового скейлера, Air scaler- воздушного скейлера, Fine curette — острозаточенных кюрет, Diamond bur — алмазных боров при 12 рабочих движениях и 1 рабочего движения соответственно.

Также как и в области естественных зубов в области имплантов может создаваться микробная биопленка, приводящая к процессам, схожим с течением пародонтита, и в конечном итоге это может приводить к потери костной ткани и угрожать стабильности импланта (Esposito et al.,2010).
Разумеется, в данном случае есть ряд особенностей, которые связана прежде всего с дизайном имплантата. (Rimondini et al.,1997 Разумеется лечебно-профилактическое воздействие на участки, где установлены импланты будет схожими, но содержат ряд особенностей. Пржде всего по тому, что материалы и типы поверхностей, участвующих в протезировании на имплантах различны (структура импланта, шейки, абатмента, материал коронки) (Renvert et al., 2009).
Сравнение эффективности ручных и ультразвуковых методов лечения вторично по отношению к имплантам, так как было доказано, что повреждение, которое они могут наносить как самому импланту, так и абатменту неприемлемо (Louropoulou et al., 2013). Таким образом, применение металлических инструментов не допустимо как на гладких, так и на рельефных поверхностях импланта.
Некоторые поверхности импланта рельефны для создания оптимальной остео интеграции. При развитии периимплантита они становятся доступны для колонизации микроорганизмами. В данном случае требуется ни только деконтаминации этих областей от микрофлоры, но и сглаживание поверхности. С этой целью могут быть применены именно металлические инструменты (Louropoulou et al., 2012).
В последнее время предлагается несколько модификаций для обработки в области импланта. Прежде всего это инструменты, изготовленные из углеродистого волокна или пластика (Unursaikhan, 2012; Ruhling et al.,1994; Kawashima et al., 2007).
Доказано, что неметаллические инструменты абсолютно безопасны в отношении гладких поверхностей импланта (Sato et al., 2004; Kawashima et al., 2007; Mann et al., 2012), но могут быть причиной значительных повреждений для поверхностей, выполненных как из плазмы, так и из гидроксиапатита (Thomson-Neal et al., 1989; Augthun et al., 1998; Bailey et al., 1998; Ramaglia et al., 2006).
Было бы очень заманчиво предположить, что пластиковые инструменты абсолютно совместимы с титаном, из которого изготовлены импланты, но важно оценить на сколько пластик устойчив в колеблющихся инструментах.
Mann et al., 2012 предпринял попытку сравнить работу металлического ультразвукового инструмента и инструмента с пластиковым покрытием. Несмотря на то, что не все параметры были оценены, было выявлено, что инструменты с пластиковым покрытием уменьшают частоты колебания инструмента (на сколько это критично еще предстоит выяснить), а также при колебаниях кусочки пластика могут измельчаться и прилипать к поверхности импланта, оставаясь на его поверхности после лечения. Также было отмечено, что существующие инструменты с пластиковым покрытие не очень удобны для использования в поддесневой зоне.

На рисунке показаны разные структуры в области установленного импланта, от коронки вниз: керамика, титановый абатмент, гладкая часть импланта, резьба импланта.

Важным дополнительным преимуществом использования ультразвукового метода лечения является сокращение сроков. Так как дать полноценную оценку качеству удаления зубных отложений не представляется возможным, в основном ориентируются на реакцию мягких тканей после проведённой терапии. Важным показателем является время затраченное на обработку той или иной поверхности с учетом анатомии. В ряде исследований (Copulos et al., 1993; Boretti et al., 1995; Dahiyaespoist and Kamal, 2012) было показано, что при использовании ультразвука этот период существенно уменьшается.

Лазер
Способность лазерной энергии разрушать биопленку обсуждается в пародонтологии очень давно.
Лазер представляет собой устройство, которое преобразует электрическую и химическую энергию в энергию пучка света. Лазеры обычно называют по типу элемента, которые принимает участие в индицировании световой энергии. Большинство лазеров длина волны которых благоприятно влияет на пародонтологическую терапию относят к диодным, газовым (СО2), неодимовым, эрбиевым.
При направлении лазерной энергии на биологические ткани, она сразу поглощается ими. Эта энергия по сути превращается в тепло, которое может просто нагреть ткани или коагулировать, а в некоторых случаях и удалить ткани путем испарения. Тепловая энергия также может участвовать и в создаваемом бактерицидном эффекте.
Количество абсорбируемой энергии зависит от ряда характеристик лазера (длина волны, максимальная мощность и другие) , так и от способа его применения (экспозиция, угол воздействия, применяемая мощность и другие).
Если рассматривать пародонтальные ткани как мишень для воздействия лазером, то также будут важны некоторые характеристики, прежде всего длина волны, а также на сколько энергия поглощается водой, пигментом и гидроксиаппатитом.
В целом, лазеры с более короткой длиной волны (диодные и Nd: Yag) имеют более высокое сродство для пигментированных тканей и низкий коэффициент поглощения в воде, что позволяет им глубже проникать в мягкие ткани.
Есть и другие факторы определяющие воздействие лазера на пародонт. Например, важны степень воспаления, васкуляризация и активность малодифференцированных клеток, которые участвуют в процессе заживления (Cobb, 2006).
Лазерный кюретаж
Накоплено достаточно данных, которые говорят о том, что различный типы лазеров эффективны в отношении разрушения биопленки или зубного камня. Известно, что некоторые из них могут воздействовать на отдельные части пародонта, в частности на эпителиальную выстилку пародонтального кармана. Надо отметить, что терапевтический эффект каротажа не доказан и проведение лазерной процедуры по удалению эпителия не имеет большого значения. (Cobb et al., 2010; Karlsson et al., 2008)
Лазерная санация карманов
К сожалению, отсутствует серьезная доказательная база однозначно отвечающая на вопрос, имеет ли смысл проводить обработку только лазером или он является вспомогательной процедурой. Эффективность лазерной энергии по воздействия на бактерии биопленки представляет собой большой интерес, если учитывать отсутствие повреждения тканей пародонта и твердых тканей зуба. Однако, большинство работ проводились в лабораторных условиях и полностью переносить их результаты на клинике не совсем корректно. Существующие данные показывают, что лазерные протоколы лечения довольно непредсказуемы в своих результатах по сравнению с теми результатам, которые мы получаем применяя SRP протокол как мототерапию (Karlsson et al.,2008; Schwarz et al., 2008; Cobb et al., 2010).
Лазерное удаление зубного камня
Удаление кальцифицированных зубных отложений возможно при использовании лазеров определённой группы без теплового воздействия окружающих тканей. Наиболее подходящим является эрбиевый лазер для решения подобных задач. Но при этом необходимо отметить, что удаление зубного камня (определяемого как клинически, так и лабораторно) не всегда возможно без какой –либо травмы твердых тканей зуба. Тем более что камень по своей структуре может отличаться структурой, цветом и содержанием воды (Schwarz et al., 2008(Radvar et al.,1995; Cobb, 2006).
Несмотря на то, что лазерные технологии уже прочной вошли в современные протоколы пародонтологического лечения, необходимо дальнейшее накопление доказательной базы по этому вопросу.

На данный момент нет четкого выделения какого либо одного метода лечения в пародонтологии. Наиболее приемлемым является комбинированный метод, подразумевающий равные возможности ультразвукового, ручного и лазерного методов лечения в нехирургической пародонтологии. Развитие ультразвуковых методик тормозит недостаточная разработка инструментов (стандартная, универсальная насадка по сравнению с зоноспецифичными ручными инкрементами), недостаточная учебная база. Эффективность комбинированного метода не изучалась, но он широко закреплен. Возможно, по мере развития доказательной базы, ультразвуковой метод выйдет на первый план в нехирургических протоколах лечения в пародонтологии.

Переведено авторами проекта «Современная пародонтология», по материалам «ULTRASONIC PERIODONTAL DEBRIDEMENT Theory and Technique» Marie D. George, Timothy G. Donley, Philip M. Preshaw