Пародонтальный абсцесс — вопросы лечения

Пародонтальный абсцесс разделяется на три группы.
В десневой абсцесс вовлекаются маргинальная десна и межзубной сосочек. Пародонтальный абсцесс-это инфекция, расположенная непосредственно в пародонтальном кармане, которая может привести к разрушению периодонтальной связки и альвеолярной кости.
Перикорональный абсцесс связан с коронкой частично прорезавшегося зуба.
Пародонтальный абсцесс
Пародонтальный абсцесс обычно встречается у пациентов с нелеченным пародонтитом и в сочетании с умеренными или глубокими пародонтальными карманами. Пародонтальный абсцесс часто возникает как острые обострения уже существующих очагов (рис. ниже). Пародонтальный абсцесс в основном связан с неполным удалением зубного камня. Они были выявлены у пациентов после операции на пародонте, после профилактического лечения (Рис. ниже), после системной антибактериальной терапии и в результате рецидива заболевания. Условия, при которых абсцессы пародонта не связаны с воспалительными заболеваниями пародонта, включают перфорацию или перелом зуба (Рис.ниже) и воздействие инородного тела. Неконтролируемый сахарный диабет считается предрасполагающим фактором к формированию пародонтальных абсцессов (Рис. ниже). Образование пародонтального абсцесса считается одной из основных причин потери зубов, однако при правильном лечении и последовательном профилактическом уходе за пародонтом зубы со значительной потерей костной массы могут сохраняться в течение длительного времени.
Десневой абсцесс
Десневой абцесс-это локализованное острое воспалительное поражение, которое может возникать из различных источников, включая микробную инфекцию зубного налета, травму и воздействие инородного тела. Клинические признаки включают гиперемированный, гладкий, иногда болезненный, часто флуктуирующий отек (рис.ниже).
Перикорональный абсцесс
Перикорональный абсцесс возникает в результате воспаления мягких тканей, которые покрывает частично прорезавшийся зуб. Такая ситуация чаще всего наблюдается вокруг нижнечелюстных третьих моляров. Как и при абсцессе десны, воспалительное поражение может быть вызвано сохранением биопленки микробного налета, воздействием пищи или травмой.

А-глубокая фуркационная инвагинация распространенное место для абсцесса B-особенности строения зоны фуркации часто препятствуют полному удалению камня и биопленки.

Абсцесс сформирован по причине неполного удаления камня из пародонтального кармана с небной поверхности.

Свищ на прикрепленной десне в области клыка на верхней челюсти справа В-откинутый лоскут демонстрирует причину данного состояния- перелом корня.

Локализованный абсцесс в области нижнего клыка справа у мужчины с плохо контролируемым сахарным диабетом. Для некоторых пациентов абсцесс может являться первым признаком этого заболевания.

Абсцессы делятся на острые и хронические. Острый абсцесс часто является обострением хронического воспалительного поражения пародонта. Влияющие факторы включают повышенную численность и вирулентность бактерий в сочетании с пониженной тканевой резистентностью и отсутствием спонтанного дренажа. Дренаж мог быть предотвращен глубокой, извилистой морфологией кармана, налетом или близко расположенным эпителием кармана, блокирующим отверстие кармана. Острые абсцессы характеризуются болезненностью, покраснением, отечностью, гладкостью и отеком десневых тканей. Экссудат может проявляться мягким давлением; зуб может быть чувствительным к перкуссии и казаться приподнятым, выросшим в лунке (рис.ниже). Лихорадка и регионарная лимфаденопатия бывают редко.
Хронический абсцесс формируется после того, как распространяющаяся инфекция была контролирована спонтанным дренажом, реакцией организма или терапией. Как только гомеостаз между хозяином и инфекцией достигнут, у пациента может быть мало или вообще никаких симптомов. Однако тупая боль может быть связана с клиническими проявлениями пародонтального кармана, воспаления и свища.

Абсцесс сформирован по причине бляшки в области нижнего клыка справа.

Чтобы определить причину абсцесса и,таким образом, установить правильный план лечения, часто необходимо провести дифференциальную диагностику между пародонтальным абсцессом и пульпарным абсцессом. (рис. ниже).
В блоке ниже приводится дифференциальный диагноз, сравнивающий признаки и симптомы двух поражений. Правильный диагноз для этих двух поражений может в некоторых случаях совпадать, но тщательное обследование и опрос пациента важны для точного диагноза, потому что терапия для этих двух поражений совершенно различна.

Пациент обратился с жалобами на тупую боль и ощущением выросшего зуба. При осмотре выявлены признаки экссудации.

Лечение пародонтального абсцесса включает в себя два этапа: устранение острого поражения и последующее лечение возникшего хронического состояния.
Варианты лечения пародонтального абсцесса
1. Дренаж через ретракцию кармана или разрез
2. Очищение и сглаживание поверхности корня
3. Пародонтальная хирургия
4. Системные антибиотики
5. Удаление зуба

А-свищ в области прикрепленной десны первого моляра верхней челюсти B-под анестезией пародонтальным зондом проведено исследование через свищевой ход C-после откидывания лоскута стали очевидны причины- неудовлетворительное эндолечение и перелом корня.

Целью лечения острого абсцесса является облегчение симптомов, контроль распространения инфекции и установка дренажа. Перед началом лечения анализируется и оценивается история болезни пациента, стоматологический анамнез и общее состояние, чтобы помочь в постановке диагноза и определить необходимость применения системных антибиотиков.
Показания к антибактериальной терапии у пациентов с острым абсцессом
1. Целлюлит (нелокализованная, распространяющаяся инфекция)
2. Глубокий, труднодоступный карман
3. Лихорадка
4. Регионарная лимфаденопатия
5. Иммунокомпрометированный статус
Дренирование через пародонтальный карман
Периферическая область вокруг абсцесса обезболивается достаточным количеством местного анестетика для обеспечения комфорта. Стенку кармана осторожно оттягивают с помощью пародонтального зонда или кюреты в попытке инициировать дренаж через вход в карман (см. рис. ниже). Для получения экссудата и дренирования кармана можно использовать мягкое давление и ирригацию (рис. ниже). Если поражение минимально и доступ не осложнен, то может быть проведение очищение и сглаживание поверхности корня.
Если повреждение большое и дренаж не может быть установлен, то удаление зубных камней путем очищения и сглаживания поверхности корня или хирургический доступ должны быть отложены до тех пор, пока основные клинические признаки не исчезнут. У этих пациентов рекомендуется применение вспомогательных системных антибиотиков с кратковременным режимом высоких доз.
Противопоказана только антибактериальная терапия без последующего дренирования и поддесневого удаления зубных камней.
Дренаж через наружный разрез
Для дренирования абсцесса очаг поражения высушивают и изолируют марлевыми тампонами. Применяется аппликационный анестетик, а затем местный анестетик, вводимый периферически в очаг поражения. Вертикальный разрез через самый выступающий центр абсцесса делается хирургическим лезвием № 15. Ткань, расположенную сбоку от разреза, можно отделить с помощью кюреты или надкостничного элеватора. Флуктуация экссудата устраняется, края раны сдвигаются под легким давлением влажной марлевой салфеткой.
При абсцессах, проявляющихся выраженным отеком и воспалением
агрессивную механическую обработку следует отложить в пользу
антибиотикотерапии, чтобы избежать повреждения здоровых неповрежденнных тканей пародонта.
Как только кровоточивость и выделение экссудата прекратились, пациент может быть отпущен. Для пациентов, которые не нуждаются в системных антибиотиках, инструкции по лечению включают частое полоскание теплой соленой водой (1 столовая ложка/стакан воды) и периодическое применение хлоргексидина глюконата 0,12% для полоскания, либо локально с помощью аппликатора с хлопковым наконечником. Снижение физической нагрузки и увеличение потребления жидкости часто рекомендуются пациентам с системным поражением. Для снижения боли могут быть назначены анальгетики. К следующему дню признаки и симптомы обычно исчезают. Если проблема продолжается и пациент все еще испытывает дискомфорт, то ранее рекомендованный режим повторяется еще в течение 24 часов. Это часто приводит к удовлетворительному заживлению, и поражение может рассматриваться как хронический абсцесс.

А-пародонтальный абсцесс в области первого моляра верхней челюсти слева В-зондом аккуратно отодвигается стенка кармана с целью диагностики.

Легкое пальцевое давление может вызвать отделение гноя из кармана

Как и в случае с пародонтальным карманом, хронический абсцесс обычно лечат путем удаления зубных камней и сглаживания поверхностей корней и, если это необходимо, хирургической терапией. Хирургическое лечение предлагается при наличии глубоких вертикальных карманов или дефектов фуркации, выходящих за пределы терапевтических возможностей нехирургического инструментария (Рис. ниже). Доступ к поддесневым отложениям должен быть обеспечен в местах глубоких карманов. Пациент должен быть предупрежден о возможных послеоперационных осложнениях,
обычно это связано с пародонтальными нехирургическими и хирургическими процедурами. Как и при остром абсцессе, может быть показана антибактериальная терапия.
Пародонтальный абсцесс из-за глубокого пародонтального кармана часто требует отслаивания лоскута для доступа к поддесневому камню. Это также позволяет клиницисту уменьшить карман при одном и том же хирургическом вмешательстве.

А-хронический абсцесс в области верхнего клыка справа B-под местной анестезией проведено исследование пародонтальным зондом с целью определения степени тяжести поражения. С-с помощью вертикальных разеров медиально и дистально сформирован полнослойный лоскут, откинут и обнаружена выраженная деструкция костной ткани, поддесневая реставрация и зубные отложения на поверхности корня D-реставрация была заполирована, камень удален E-лоскут уложен на место и зафиксирован рассасывающимися швами F-после трех месяцев наблюдения десна розовая, плотная, хорошо прилегает, отмечается минимальная величина глубины зондирования.

Лечение десневого абсцесса направлено на разрешение острой фазы и, когда это применимо, немедленное устранение причины. Для обеспечения комфорта применяют аппликационную или местную инфильтрационную анестезию. Когда это возможно, для создания дренажа и удаления микробных отложений проводится скейлинг и сглаживание поверхностей корней. В более острых ситуациях флуктуирующая область рассекается с помощью скальпеля № 15 и экссудат удаляется мягким давлением. Любой посторонний материал (например, зубная нить, оттискный материал) удаляется. Область орошается теплой водой и покрывается влажной марлей под легким давлением.
Как только кровотечение остановилось, больного отпускают с инструкцией полоскать теплой соленой водой каждые 2 часа в течение оставшейся части дня. Через 24 часа область повторно оценивается, и если разрешение абсцесса является достаточным, выполняется скейлинг, который ранее не был проведен. Если остаточный очаг большой или плохо доступен, может потребоваться хирургический доступ.

Как и при других пародонтальных абсцессах, лечение перикоронального абсцесса направлено на ведение острой фазы с последующим разрешением хронического состояния. Острый перикорональный абсцесс должным образом обезболивается для комфорта, а дренаж устанавливается путем мягкого поднятия мягкотканного лоскута с помощью кюреты. Если нижележащие зубные отложения легкодоступны, их можно удалить, а затем осторожно промыть стерильным физиологическим раствором. Если у пациента есть регионарный отек, лимфаденопатия или системные признаки, могут быть назначены системные антибиотики.
Больного отпускают с инструкцией полоскать теплой соленой водой каждые 2 часа, а через 24 часа область снова осматривают. Если дискомфорт был одной из первоначальных жалоб, следует использовать соответствующие анальгетики. После того, как острая фаза была разрешена, частично прорезанный зуб может быть окончательно обработан либо хирургическим иссечением вышележащей ткани, либо удалением поврежденного зуба.

Перевод материала «Treatment of Acute Gingival Disease» Perry R. Klokkevold, Fermin A. Carranza специально выполнен для проекта «Современная пародонтология» Екатериной Чирковой.