Взаимодействие пародонтологии и ортодонтии

Ортодонтическое лечение взрослых – это растущая область ортодонтической практики, поскольку все больше пациентов хотят улучшить внешний вид своих зубов. Известно, что заболевания пародонта могут оказывать разрушительное воздействие как на эстетику, так и на функцию зубного ряда. Таким образом, для многих пациентов с заболеваниями пародонта ортодонтическое лечение может быть полезным для улучшения внешнего вида и функции зубов, если их пародонт стабилизирован.

В данной статье будут рассмотрены способы, с помощью которых ортодонтическое лечение может дополнять пародонтологическую терапию; возможные проблемы, которые могут возникнуть; влияние снижения опорной функции пародонта на планирование ортодонтического лечения; подготовка пациента к ортодонтическому лечению и его ведение в процессе терапии; а также роль пародонтологии в ортодонтии.

В этом разделе будут описаны различные клинические проблемы и способы их решения с помощью ортодонтического лечения. Следует подчеркнуть, что во всех случаях перед началом ортодонтического лечения у пациента должна быть достигнута оптимальная гигиена полости рта. Кроме того, несмотря на возможное снижение пародонтальной поддержки зубов, не должно быть признаков продолжающегося разрушения тканей пародонта, таких как кровоточивость при зондировании или выделение гноя из пародонтальных карманов.

Пациенты с заболеваниями пародонта могут страдать от тех же видов неправильного прикуса, что и пациенты без пародонтальных заболеваний, например, от скученности зубов, увеличенного резцового перекрытия и перекрестного прикуса. Однако, помимо этого, из-за сниженной пародонтальной поддержки и воспалительного состояния тканей зубы могут смещаться, расходиться веерообразно или чрезмерно прорезываться.
Коррекция положения зубов с помощью стандартного ортодонтического лечения возможна у пациентов с пародонтальными заболеваниями. Зубы могут быть выровнены, развернуты, экструзированы или интрудированы для улучшения внешнего вида. В частности, интрузия связана с определенными рисками, так как часто приводит к резорбции верхушек корней без дополнительного улучшения пародонтальной поддержки, что фактически снижает уровень пародонта.

Исследование Melsen et al. (1989) показало, что при интрузии резорбция верхушки корня может достигать 3 мм. Хотя основная цель в таких случаях – улучшение эстетики, выравнивание зубов также может облегчить гигиенический уход и поддержание пародонтального здоровья.

Хотя у большинства пациентов наблюдается горизонтальная потеря кости, нередко встречаются и вертикальные костные дефекты, приводящие к формированию внутрикостных дефектов. Возможно восстановление таких дефектов с использованием биоматериалов и различных хирургических методик. Однако пациентам с такими дефектами, планирующим ортодонтическое лечение, может быть полезно сначала пройти хирургическое пародонтологическое лечение задолго до начала ортодонтического вмешательства, что подчеркивает важность междисциплинарного планирования лечения в сложных случаях.

В одном когортном исследовании (Corrente et al., 2003) 10 пациентов сначала прошли нехирургическое лечение, затем хирургическое лечение внутрикостных дефектов, а спустя две недели им было начато постоянное ортодонтическое лечение с применением слабых сил. Результатом стало значительное улучшение всех стандартных параметров при перемещении зубов в зоны дефектов. Однако, поскольку это было когортное исследование, отсутствовала контрольная группа, что не позволяло оценить дополнительное влияние ортодонтического лечения.

У некоторых пациентов наблюдается асимметрия зубов или десневого контура. Хотя анатомию десны можно изменить хирургически с помощью таких методик, как удлинение коронковой части зуба, это часто приводит к необходимости последующего протезирования обнаженной коронки или корня, например, с использованием виниров.

Однако необходимость реставрации для улучшения эстетики должна быть сопоставлена с важностью сохранения структуры зуба.
У пациентов, проходящих ортодонтическое лечение для коррекции положения зубов или перед реставрацией, необходимо оценить уровень десневого края. Комбинация экструзивных и интрузивных движений зубов может привести к более симметричному расположению десневого края. Следует отметить, что зубы, требующие экструзии, но уже имеющие правильное расположение десневого края, могут нуждаться в перицизии (пересечении волокон), чтобы предотвратить вытягивание альвеолярной кости и десны вместе с экструзируемым зубом.

Перицизия или фибротомия включает анестезию мягких тканей и разрез эпителия десны и соединительной ткани вплоть до гребня альвеолярной кости с целью рассечения мягкотканного прикрепления. Это устраняет «натяжение» со стороны мягких тканей и облегчает вертикальное перемещение зуба.

Пациенты, проходящие пародонтологическое лечение, часто имеют признаки рецессии десны и потерю межзубных сосочков в результате потери кости и разрешения воспалительного процесса в пародонтальных тканях. Потерю межзубных сосочков часто неофициально называют «болезнью черных треугольников» из-за образующихся промежутков между зубами.

Попытки хирургического восстановления межзубных сосочков вокруг зубов, как правило, не дают успешных результатов, поэтому большинство методик направлено на маскировку этих промежутков с помощью несъемных или съемных протезов, таких как керамические виниры с удлиненными точками контакта или съемные силиконовые десневые виниры.

В случаях, когда имеется минимальная рецессия на вестибулярной поверхности, но уже отмечается потеря межзубных сосочков, возможно улучшение внешнего вида с помощью ортодонтии.

Это включает в себя интерпроксимальную редукцию эмали между зубов (“interproximal stripping”) для создания небольших промежутков, что позволит ортодонту сблизить зубы. В результате удлиняются точки контакта, а межзубные промежутки уменьшаются. Эта методика особенно полезна у пациентов с треугольной формой резцов, у которых точка контакта между соседними зубами часто расположена ближе к режущему краю.

Исследование Tarnow et al. (1992) показало, что если расстояние между точкой контакта и альвеолярным гребнем составляет 5 мм или меньше, то межзубный сосочек присутствует почти в 100% случаев. Однако при увеличении этого расстояния всего на 1 мм (до 6 мм) сосочек сохраняется лишь в 56% случаев.

Хотя ортодонтическое лечение не может предсказуемо изменить расстояние между точкой контакта и костью, уменьшение «черных треугольников» обычно приводит к значительному улучшению эстетики.

Ортодонтическое лечение включает приложение силы к зубу, что, в свою очередь, индуцирует остеокластическую и остеобластическую активность, позволяя перемещать зуб внутри альвеолярной кости. При движении зуба происходит резорбция кости в направлении движения и формирование кости на противоположной стороне. У пациентов, склонных к пародонтиту, наблюдается снижение уровня кости вокруг некоторых или даже всех зубов. Таким пациентам требуется регулярное профессиональное ведение (поддерживающая пародонтологическая терапия) со стороны стоматологической команды и самостоятельный контроль зубного налета. Эти факторы могут повлиять на ортодонтическое лечение.

Ниже будут рассмотрены пародонтологические проблемы, влияющие на ортодонтическое лечение.

Поддержание гигиены полости рта и проведение поддерживающей пародонтологической терапии может становиться сложнее при наличии ортодонтических аппаратов.

По возможности ортодонты должны избегать использования металлических колец на молярах, так как Boyd & Baumrind (1992) показали, что вокруг таких колец наблюдается повышенное накопление налета. Любой фактор, способствующий накоплению налета, может негативно сказываться на пародонтальном здоровье. Пациентам следует обучать технике чистки вокруг ортодонтического аппарата, чтобы минимизировать скопление налета.

Скученность зубов не только нарушает эстетику, но и затрудняет гигиену полости рта. Наиболее распространенным решением является удаление зубов, обычно премоляров, в зависимости от требуемого перемещения.

Пародонтит может затрагивать зубы в разной степени в пределах одной полости рта. Поэтому ортодонт может изменить стандартную схему удаления зубов, выбрав более компрометированный зуб для создания необходимого пространства и сохранив остальные зубы, имеющие более предсказуемый прогноз.

Снижение уровня кости означает не только меньшее сопротивление ортодонтическому перемещению зубов, но и большую склонность к наклону зубов, так как центр вращения зуба смещен вниз. В этих условиях применение силы, рассчитанной на здоровый пародонт, может привести к «гиалинизации» периодонтальной связки.

Гиалинизация – это изменения на клеточном уровне, возникающие при длительном воздействии чрезмерной силы на периодонтальную связку. В результате этого ухудшается кровоснабжение, возникают участки стерильного некроза, что может замедлить или, в крайних случаях, полностью остановить перемещение зубов.

Обычно пациенты с пародонтологическими и ортодонтическими проблемами лечатся с помощью несъемных аппаратов, так как они позволяют лучше контролировать силу и направление перемещения зубов. Ортодонты применяют значительно меньшую силу, чтобы избежать наклонного перемещения зубов и достичь желаемого результата.

Потеря зубов из-за пародонтита встречается довольно часто, что может усложнять ортодонтическое лечение, требующее надежной опоры для аппаратов.

У пациентов со стабилизированным пародонтом, но отсутствующими зубами, можно использовать дентальные имплантаты или временные ортодонтические опорные устройства (TADs). TADs – это мини-имплантаты небольшого диаметра, которые могут устанавливаться горизонтально между зубами или в беззубых участках, создавая точки опоры для приложения сил.

После завершения ортодонтического лечения традиционные имплантаты могут быть использованы для восстановления жевательной функции, тогда как TADs удаляются.

Ретенция после ортодонтического лечения необходима всем пациентам для предотвращения рецидива – повторного открытия мест удаления зубов или смещения выровненных зубов. Для ретенции используют несъемные ретейнеры (фиксированные дуги) или съемные ретейнеры (например, ретейнеры типа Essix). В ряде случаев применяют комбинацию обоих методов.

Исследования показывают, что существует разница в тканевой реакции на ортодонтическое лечение у взрослых и детей (Melsen, 1991). У взрослых период ретенции обычно значительно дольше, чем у детей.

У взрослых пациентов, перенесших пародонтологическое лечение, обычно требуется постоянная ретенция. Предпочтительным вариантом являются несъемные ретейнеры, фиксированные на небной или язычной поверхности зубов. Перед началом лечения необходимо получить согласие пациента, так как ретенция будет постоянной, и пациенту придется к ней привыкнуть.

Фиксированные ретейнеры могут усложнять самостоятельную гигиену, особенно в области межзубных промежутков, поэтому требуют регулярного осмотра на предмет отклеивания или повреждений. В литературе описаны случаи, когда ретейнерная дуга была случайно «активирована» (возможно, из-за травмы), что приводило к нежелательному перемещению зубов.

Локализованная или генерализованная рецессия десны встречается часто, особенно при тонком биотипе десны, когда присутствуют костные дефекты и тонкие ткани с небольшим количеством прикрепленной десны.

Риск послеоперационной рецессии при ортодонтическом лечении зависит от пародонтального биотипа и направления перемещения зубов.

Традиционно ортодонтическое лечение при скученности зубов строилось на удалении премоляров с последующим смещением остальных зубов в освободившееся пространство. В последнее время наметилась тенденция к безэкстракционному расширению зубных дуг, что позволяет создать место для перемещения зубов.

Однако чрезмерное вестибулярное перемещение зубов может вывести их за пределы альвеолярного гребня, создавая костные дефекты. Если при этом мягкие ткани тонкие, вероятность развития рецессии возрастает.

Хотя это может не ухудшать состояние зубочелюстной системы, оно может быть эстетически нежелательным для пациента, проходящего эстетическое лечение, такое как ортодонтия. Тщательная предварительная оценка состояния десен, пародонтального биотипа и планируемого перемещения зубов имеет решающее значение для предотвращения рецессии десны после лечения.

Интересно, что Wennström и соавт. (1987) показали, что на вероятность развития рецессии влияет не апикально-корональное измерение прикрепленной десны, а букально-лабиальная «толщина» тканей.

Хотя некоторые специалисты рекомендуют проводить аугментацию тонкого биотипа перед ортодонтическим лечением для предотвращения рецессии, в целом это считается избыточным вмешательством. В случае развития дефектов их можно устранить с помощью свободных десневых трансплантатов или коронарно смещенных лоскутов с подслизистыми соединительнотканными трансплантатами.

Некоторые мягкотканевые манипуляции могут дополнять ортодонтическое лечение, например, перицизия или фибротомия. Эти процедуры заключаются в рассечении периодонтальных волокон под местной анестезией, проводятся каждые 4–6 недель и могут предотвращать смещение альвеолярной кости при экструзии зубов, а также рецидив при коррекции ротации зубов.

Ранее считалось, что выраженная уздечка губы может вызывать рецессию десны («натяжение уздечки»), однако доказательств этому нет. Скорее, уздечка может мешать адекватному контролю зубного налета. В таких случаях может быть выполнена простая френэктомия.

Иногда считается, что выраженная верхнечелюстная губная уздечка является причиной медиальной диастемы, особенно если она толстая и распространяется на нёбные ткани. В таких случаях может быть рассмотрена возможность проведения френотомии для удаления этой ткани. Эта процедура является более сложной по сравнению с френэктомией, и предполагается, что при выполнении её на заключительном этапе закрытия диастемы рубцевание и сокращение заживающей ткани способствуют её удержанию. Однако это утверждение не имеет доказательной базы.

При перемещении зубов с помощью ортодонтических аппаратов может наблюдаться скопление мягких тканей между зубами. Хотя в большинстве случаев это самопроизвольно ремоделируется, иногда могут образовываться небольшие мягкотканевые дефекты, требующие хирургической коррекции.

Пародонтит – это деструктивное воспалительное заболевание, которое приводит к потере костной ткани вокруг пораженных зубов. Когда к зубу прикладывается ортодонтическая сила, в пародонтальной связке формируются зоны как напряжения, так и сжатия.

На стороне зуба, где возникает сжатие, остеокласты резорбируют кость, а на стороне напряжения остеобласты депонируют кость, что позволяет зубу перемещаться в пределах альвеолы. Ортодонтическое перемещение зубов можно рассматривать, прежде всего, как явление, связанное с пародонтальной связкой, которое приводит к ремоделированию кости.

Исследования показывают, что если пародонтит не контролируется, то ортодонтическое лечение может усиливать скорость потери костной ткани (Kessler 1976, Bollen et al. 2008).

Поэтому тщательная подготовка пациента с пародонтитом необходима для предотвращения дальнейшей потери костной ткани во время активной ортодонтической фазы.

Как нехирургическое, так и хирургическое лечение пародонта может быть весьма успешным в контроле разрушительного характера пародонтальных заболеваний у пациентов, которые соблюдают высокий уровень гигиены полости рта и корректируют свои факторы риска. Пациенты, желающие пройти ортодонтическое лечение, должны добиться стабилизации и поддержания состояния пародонта до начала активного ортодонтического лечения. Ортодонтическое лечение при наличии активного пародонтита, вероятно, приведет к дальнейшему разрушению пародонта.

После начала ортодонтического лечения гигиена полости рта может стать более сложной для пациента из-за наличия ортодонтических аппаратов, и могут возникнуть проблемы с доступом. Это может повлиять на решение врача в пользу более инвазивных хирургических методик уменьшения глубины пародонтальных карманов, чтобы облегчить пациенту поддержание гигиены.

Пациенты с предрасположенностью к заболеваниям пародонта, проходящие ортодонтическое лечение, должны тщательно контролировать состояние пародонта и находиться под наблюдением не менее 6 месяцев до начала активной ортодонтической фазы, чтобы убедиться в соблюдении пациентом рекомендаций и стабильности достигнутых результатов лечения.

Пациенты, успешно завершившие лечение пародонтита, нуждаются в профессиональном поддерживающем уходе. Хотя схемы поддерживающей терапии подбираются индивидуально на основе оценки риска, на практике большинство пациентов с пародонтитом посещают стоматолога или гигиениста каждые 3 месяца для нехирургического поддерживающего ухода и проходят детальное пародонтальное обследование не реже одного раза в год.

Пациенты с пародонтитом, проходящие ортодонтическое лечение, должны рассматриваться как пациенты с высоким риском.

Они должны посещать специалиста не реже одного раза в 3 месяца для профессионального ухода и мониторинга (Boyd et al. 1989). Аналогично, некоторые пародонтологи удваивают частоту посещений до одного раза в 6 недель в период активного ортодонтического лечения.

При любых признаках несоблюдения пациентом гигиены полости рта ортодонтическое лечение должно быть прекращено, даже если оно еще не завершено (Machen 1990).

Все пациенты, проходящие ортодонтическое лечение, должны продолжать посещение стоматологических осмотров у общего стоматолога или гигиениста в назначенные интервалы для обследования здоровых зубов или мониторинга и поддерживающего лечения при наличии патологий.
Направляющие врачи не должны снимать с себя ответственность в пользу ортодонта, а, наоборот, должны быть особенно внимательны.

Необходимо обеспечить получение информированного и действительного согласия перед проведением любого лечения. Это особенно важно при проведении ортодонтического лечения у пациентов с предрасположенностью к заболеваниям пародонта, так как у них может быть повышенный риск дальнейшей потери пародонтальной поддержки.

По материалам Ian Dunn «The Periodontal–Orthodontic Interface», 2023