За последние четыре десятилетия объём публикаций о связях пародонтита с системными заболеваниями стал поистине огромным, причём всё больше таких работ выходит в общемедицинских, а не стоматологических журналах. Традиционная граница между медициной и стоматологией постепенно стирается, и сегодня пародонтит рассматривается как самостоятельное медицинское состояние.
Для современного клинициста это означает смену оптики: пациент с нелеченым тяжёлым пародонтитом не может считаться здоровым человеком. К 60-летию Journal of Periodontal Research Бруно Лоос (ACTA, Амстердам) и Магда Ферес (Harvard School of Dental Medicine) опубликовали перспективную статью, в которой прослеживают путь пародонтальной медицины от её истоков к сегодняшним механистическим данным и к тому, как специальность может выглядеть в ближайшие десятилетия.
Прошлое: от удаления зубов к системной осведомлённости
В начале XX века господствовала доктрина «очаговой инфекции»: оральные очаги считали причиной множества системных болезней, а удаление всех зубов нередко предлагали как профилактическую меру. В последующие десятилетия концепция была отвергнута, но маятник качнулся в другую крайность, и полость рта стали считать изолированной от организма. Перелом произошёл в 1980–1990-х годах, когда европейские работы показали связь пародонтита и плохого состояния полости рта с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ACVD). В 1996 году Стивен Оффенбахер ввёл сам термин «пародонтальная медицина», а симпозиум 1997 года в Чапел-Хилл закрепил концепцию.
Дальше список расширялся: совместный международный воркшоп EFP и AAP 2012 года подтвердил ассоциации пародонтита с рядом форм рака, метаболическим синдромом, ожирением, хронической болезнью почек, ревматоидным артритом и когнитивными нарушениями; в 2013 году добавились простатит и эректильная дисфункция. К 2016 году, по данным анализа регистров клинических исследований, обсуждалась связь пародонтита уже с 57 различными системными состояниями.
Настоящее: механизмы и мультиморбидность
Сегодня описано как минимум шесть механизмов, объясняющих связи пародонтита с системной патологией:
- микробная транслокация пародонтопатогенов из пародонтальных очагов гематогенным, респираторным и энтеральным путями, у пациентов с колоректальным раком и воспалительными заболеваниями кишечника выявлено более 55 000 генов оральной транслокации;
- системное влияние на нейтрофилы: в эксперименте у мышей с лигатурным пародонтитом росло число нейтрофилов в костном мозге, а у добровольцев с индуцированным гингивитом значимо усиливалась активация нейтрофилов крови, то есть наблюдался «перелив» воспаления в системный кровоток;
- снижение уровней системных маркеров воспаления IL-6 и СРБ после пародонтологического лечения;
- дезадаптивный миелопоэз и развитие аутоиммунных реакций, дисфункция иммунных клеток при пародонтите;
- клинический путь через потерю зубов: нарушение жевания ведёт к неблагоприятным изменениям рациона, полностью или частично беззубые пациенты чаще недоедают или находятся в группе риска нарушения питания;
- общие воспалительные механизмы разных системных заболеваний и плейотропные эффекты иммунного ответа, проявляющиеся в разных органах в зависимости от возраста, генов, среды, образа жизни и эпигенетики.
Отдельный акцент — это мультиморбидность. Распространённость коморбидных и мультиморбидных состояний у пациентов с пародонтитом значимо выше, чем у людей без него, причём внутри этой группы выделяются различимые кластеры: кардиометаболический и (ауто)иммунно-респираторный. При этом эффективное пародонтологическое лечение улучшает метаболический контроль у пациентов с диабетом и биохимические и клинические маркеры сердечно-сосудистого риска.
Быстро меняет картину и искусственный интеллект. Авторы приводят публикацию, в которой большие языковые модели с высокой точностью предсказывали будущий риск более 1000 заболеваний. В пародонтологии масштаб скромнее, но направление то же — модели машинного обучения уже прогнозируют развитие пародонтита по неизобразительным электронным стоматологическим записям, оценивают пародонтальную стабильность прямо по внутриротовым рентгенограммам, предсказывают прогрессирование заболевания по сочетанию клинических данных и биомаркеров слюны и даже индивидуальный ответ на лечение.
Будущее: прецизионная пародонтальная медицина
Авторы ожидают постепенного перехода к целостной модели «прецизионной пародонтальной медицины», которая, вероятно, сначала закрепится в специализированной пародонтологической практике.
Сценарий выглядит так: кардиометаболический риск пациента оценивается по нескольким ключевым вопросам и быстрому тесту по капле крови или слюны, а алгоритмы на основе ИИ формируют индивидуальную вероятность риска. Это позволит точнее подбирать лечение, вести полноценный коучинг по образу жизни и понимать, когда пациента нужно направить к врачу-интернисту. Встречное движение тоже предполагается: медицинские специалисты будут чаще рассматривать пародонтит как коморбидное состояние, способное ухудшить исходы в их собственной области, и использовать ИИ-инструменты для скрининга.
В качестве более амбициозной задачи авторы предлагают создание Пародонтальной базы данных и биобанка на основе данных реальной практики с горизонтом 5–10 лет и охватом миллионов пациентов, именно такие «реальные данные» в сочетании с ИИ способны сделать персонализированные многофакторные модели доступными прямо на приёме. Отмечается и роль носимых устройств: коучинг по гигиене и образу жизни, мониторинг глюкозы и уровня системного воспаления.
Для практики это значит, что уже сегодня разумно расширять сбор системного анамнеза и включать в разговор с пациентом факторы, лежащие за пределами полости рта: питание, вредные привычки, контроль гликемии, сердечно-сосудистый риск.
Авторы прямо называют и барьеры: этические вопросы приватности и защиты персональных данных, неравенство доступа к продвинутой диагностике, необходимость информированного согласия при интеграции сложных биологических данных, а также потребность в обновлении учебных программ.
Выводы
Пародонтальная медицина прошла путь от доктрины очаговой инфекции через эпоху представлений об изолированности полости рта к признанию пародонтита системным заболеванием со своими механизмами и устойчивыми кластерами коморбидности. Следующий шаг, по мнению авторов, — это прецизионный подход с тестами, алгоритмами на основе ИИ и большими массивами реальных данных.
По материалам Bruno G. Loos, Magda Feres, «Periodontal Medicine: The Past, the Present, the Future», Journal of Periodontal Research, 2025