План пародонтологического лечения

С ростом числа научных данных и обнаружением молекулярных маркеров здоровья и болезни диагностический процесс теперь распространяется и на эти области, чтобы оказывать максимально персонифицированную профилактическую и/или терапевтическую медицинскую помощь. Кроме того, цифровизация диагностической информации — пародонтальные карты, рентгенограммы или внутриротовые сканы, позволяет эффективно интегрировать в этот процесс возможности искусственного интеллекта и машинного обучения, которые в свою очередь могут помочь клиницисту в процессе принятия решений. Также, трехмерные изображения, такие как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), с ее бесшовной возможностью подключения к программам сторонних разработчиков и способностью объединять данные внутриротового сканирования, значительно расширили возможности диагностики и планирования лечения.

После постановки пародонтологического диагноза и определения прогноза начинается этап планирование лечения. План должен включать в себя ближайшие, промежуточные и долгосрочные цели.
Ближайшие цели — это устранение и разрешение инфекционно-воспалительных процессов, вызвавших пародонтальные и другие состояния, которые могут препятствовать общему здоровью пациента. По сути, ближайшие цели заключаются в приведении полости рта в состояние здоровья. Это может потребовать обучения/просвещения пациентов по вопросам инфекционных заболеваний полости рта и их профилактики, проведения пародонтологических манипуляций, эндолечения, лечения кариеса, удаления зубов, лечения патологий слизистой оболочки полости рта. На этом этапе лечения может потребоваться направление как к смежным специалистам стоматологического профиля, так и специалистам общей медицины.
С точки зрения пародонтологии, ближайшие цели очень важны, так как они заключаются в устранении воспаления десны и коррекции условий, которые его вызывают и поддерживают. Они включают в себя не только устранение зубных отложений на поверхности корня, но и уменьшение глубины карманов, создание правильных десневых контуров и мукогингивальных соотношений, способствующих здоровью пародонта. На этом этапе может потребоваться удаление безнадежных зубов, восстановление зубов с кариозными поражениями и коррекция дефектов существующих реставраций.
Промежуточной целью является восстановление здорового зубного ряда, который не только отвечает всем функциональным и эстетическим требованиям, но и способен служить долгие годы. Восстановление здоровья, функции, эстетики и долговечность результатов лечения включают в себя эндодонтические, ортодонтические, пародонтологические и ортопедические аспекты с учетом возраста, состояния общего здоровья и пожеланий пациента. Финансовые аспекты восстановления здоровья, функции, эстетики требуют тщательного рассмотрения и понимания со стороны пациента. Промежуточные цели могут быть достигнуты быстро или потребовать лечения в течение нескольких месяцев или даже лет в зависимости от сложности случая, сопутствующей терапии и финансового/комплаентного состояния пациента.
Долгосрочная цель — поддержание здоровья с помощью профилактики и профессиональной поддерживающей пародонтологической терапии. После установления долгосрочной цели врач совместно с пациентом работают над ее достижением с самого первого визита. После того как активное течение заболевания приостановлено, все инфекционные и воспалительные процессы устранены, считается, что состояние здоровье достигнуто. Далее оно должно сохраняться до конца жизни пациента. Поддержание здоровья требует обучения пациента профилактике заболеваний и гигиене полости рта в начале лечения и через определенные промежутки времени, тщательного ежедневного домашнего ухода со стороны пациента, а также его приверженности к профессиональному поддерживающей терапии.
План лечения — это программа ведения конкретного клинического случая. Он включает все процедуры, необходимые для создания и поддержания здоровья полости рта, и предполагает принятие решений по следующим направлениям:
1.Неотложная помощь (боль, острые состояния)
2.Удаление нефункциональных зубов с различными диагнозами и, возможно, удаление зубов в интересах будущего протезирования
3.Лечение заболеваний пародонта (нехирургическое или хирургическое)
4. Эндодонтическое лечение
5. Лечение кариеса с временными и постоянными реставрациями
6. Коррекция окклюзионных контактов
7. Замещение отсутствующих зубов съемными или несъемными протезами с опорой на зубы/имплантаты
8. Эстетические ожидания пациента
9. Этапность/последовательность лечения
Решения о лечении принимаются с учетом диагноза и прогноза состояния отдельных зубов и всего зубного ряда. Прогноз обычно устанавливается на основании диагноза. Решения о лечении принимаются на основании прогноза и для его улучшения, именно поэтому прогноз будет меняться в зависимости от проводимого лечения.
На Международном конгрессе 2017 года было определено, что после установления стадии (степени тяжести) пародонтита она не может меняться в меньшую сторону даже при успешных результатах лечения, за исключением регенерации вертикальных и фуркационных дефектов с помощью регенеративных подходов, изменяющих стадию с III на возможную II.
Непредвиденные изменения в ходе лечения могут потребовать и
изменения первоначального плана лечения. Однако, за исключением экстренных случаев, не следует начинать терапию до тех пор, пока не будет разработан план лечения.

Целью плана лечения является оказание комплексной помощи, то есть координация всех ближайших, промежуточных и долгосрочных целей для создания функционирующего зубного ряда в здоровой пародонтальной среде.
Пародонтологическое лечение может включать различные терапевтические задачи для каждого пациента в соответствии с его потребностями. Оно основывается на диагнозе, прогнозе, тяжести заболевания, факторах риска.
Удаление или сохранение зуба
Пародонтологическое лечение требует долгосрочного планирования. Его ценность для пациента измеряется в годах функционирования всего зубного ряда, а не в количестве зубов, сохраненных на момент лечения. Лечение направлено на установление и поддержание здоровья пародонта всей полости рта, а не на эффектных попытках “скрепить подвижные зубы”.
Замещение отсутствующих зубов имплантатами на сегодняшний день стало предсказуемым методом лечения. Поэтому попытки спасти сомнительные зубы могут поставить под угрозу соседние зубы и привести к потере костной ткани, необходимой для имплантации. Зубы, находящиеся на грани безнадежного прогноза, не способствуют созданию полноценного зубного ряда. Такие зубы становятся источником повторяющихся проблем для пациента и снижают ценность лечения, проводимого для восстановления здоровья пародонта в остальной полости рта.
Удаление, сохранение или временное сохранение одного или нескольких зубов — важная часть общего плана лечения. Зуб должен быть удален при следующих условиях:
— он настолько подвижен, что его функционирование становится болезненным, или он создает риск аспирации (попадания зуба в дыхательные пути)
— он может быть причиной острого абсцесса во время лечения
— не представляет ценности в общем плане лечения
В некоторых случаях зуб можно временно сохранить, отложив решение о его удалении до окончания лечения. Зуб этой категории может быть сохранен при следующих условиях:
— он служит дистальной опорой; его следует удалить после лечения, когда его можно будет заменить имплантатом или другим видом протеза
— он служит дистальной опорой и может функционировать после установки имплантата в соседних областях. Когда реставрация на имплантат будет зафиксирована, этот зуб может быть удален
— он располагается в передней эстетически значимой зоне, обычно зуб сохраняют на время пародонтологического лечения и удаляют, когда лечение завершено и можно провести постоянную реставрацию. Сохранение этого зуба не должно угрожать соседним зубам. Такой подход позволяет избежать необходимости использования временных конструкций в эстетической зоне на время лечения
— удаление безнадежных зубов может быть отложено на время проведения этапа нехирургической пародонтальной терапии и может быть проведено во время пародонтальной хирургии соседних зубов. Такой подход позволяет сократить количество посещений врача для проведения вмешательств в одной и той же области.
Помимо правильного функционирования зубного ряда, эстетические соображения играют важную роль при составлении плана лечения.
Разные пациенты по-разному оценивают эстетику в зависимости от своего возраста, пола, профессии, социального статуса и жизненного опыта.
Врач должен тщательно оценить окончательный эстетический результат лечения, который будет приемлем для пациента, не ставя под угрозу основную цель по достижению здоровья.
При всей предсказуемость использования имплантатов следует тщательно оценить сомнительные зубы на предмет того, может ли их удаление и замена имплантатами быть лучшим в данной ситуации направлением в лечении пациента.
В сложных случаях необходима междисциплинарная консультация с привлечением смежных специалистов, прежде чем будет составлен окончательный план лечения. Мнение ортодонтов и ортопедов тут особенно важно для принятия окончательного решения по ведению таких пациентов.
В ходе лечения также может быть необходима оценка окклюзии, что в свою очередь может потребовать планирования окклюзионной коррекции, ортодонтического лечения и шинирования. В некоторых случаях может потребоваться коррекция бруксизма и других окклюзионных привычек.
Следует тщательно оценить системные заболевания пациента, поскольку они могут потребовать особых мер предосторожности во время курса лечения. В связи с этим реакция тканей на лечебные процедуры может быть нарушена, а также сохранение достигнутого здоровья пародонта может оказаться под угрозой после завершения курса лечения. Всегда следует консультироваться с лечащим врачом пациента, если у пациента возникают системные проблемы со здоровьем, которые могут повлиять на лечение пародонта.
Поддерживающая пародонтальная терапия также имеет первостепенное значение для сохранения результатов лечения. Она включает в себя все процедуры по поддержанию здоровья пародонта после его достижения. Под этим понимается обучение гигиене полости рта и повторную терапию через регулярные промежутки времени в соответствии с потребностями пациента.

Пародонтологическое лечение является неотъемлемой частью стоматологического лечения, и все процедуры должны быть хорошо скоординированы.
Хотя этапы лечения имеют определенные цифровые обозначения, рекомендуемая последовательность не всегда означает эту цифру. Фаза I, или нехирургическая, направлена на устранение этиологических факторов заболеваний зубов и пародонта. При успешном проведении эта фаза позволяет взять под контроль прогрессирование заболеваний зубов и пародонта.
Сразу после завершения I фазы терапии пациент должен быть переведен на поддерживающую фазу (IV фаза) для сохранения достигнутых результатов и предотвращения дальнейшего ухудшения и рецидива заболевания. Находясь на поддерживающей фазе с периодической оценкой состояния в зависимости от необходимости, пациент переходит к хирургической фазе (фаза II) и реставрационной фазе (фаза III) лечения. Эти фазы включают пародонтальную хирургию, направленную на улучшение состояния тканей пародонта, а также могут включать реконструкцию дефектов десны и костной ткани для улучшения функции и эстетики, установку имплантатов с последующей реставрацией.

Дерево принятия решения на этапах пародонтальной терапии

Примерный план-график лечения. После нехирургического этапа пациент регулярно проходит курс поддерживающего пародонтологического лечения. Хирургические и реставрационные этапы назначаются в промежутках между ППЛ и повторной оценкой статуса

Ниже представлены рекомендации по объяснению плана лечения пациенту.
Будьте конкретны. Скажите пациенту: «У вас гингивит» или «У вас пародонтит», а затем объясните, в чем именно заключается заболевание.
Избегайте расплывчатых формулировок. Не используйте такие утверждения, как «У вас проблемы с деснами» или «С вашими деснами нужно что-то делать». Пациент может не понять значимости таких фраз и проигнорировать их.
Начните разговор с позитивной ноты. Обсудите с пациентом состояние тех зубов, которые можно сохранить, и о том, на какой срок службы можнорассчитывать. Лучше не начинайте беседу с фразы: «Эти зубы придется удалить». Это создает негативное впечатление, которое усугубляет ошибочное отношение пациента к своей полости рта. Дайте понять, что будет сделано все, чтобы сохранить как можно больше зубов, но не зацикливайтесь на подвижных зубах пациента. Подчеркните, что важная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания и его распространение на соседние зубы.
Представляйте весь план лечения как единое целое. Избегайте создания впечатления, что лечение состоит из отдельных процедур, некоторые или все из которых могут быть выбраны пациентом. Дайте понять, что протезы и реставрации вносят такой же вклад в здоровье десны, как и устранение воспаления и пародонтальных карманов. Лучше не использовать фразы в «вылечить десны, а потом заняться протезированием», как будто это не связанные между собой процедуры.
Пациенты часто обращаются к стоматологу с такими вопросами, как:
— «Стоит ли лечить мои зубы?»
— «Стали бы вы лечить их, если бы у вас была моя проблема?»
— «Почему бы мне просто не жить так, как я живу, пока зубы действительно не начнут беспокоить меня, а потом удалить их все?».
Объясните, что «ничего не делать» или как можно дольше сохранять безнадежные зубы нежелательно по следующим причинам:
1. Заболевания пародонта напрямую связаны с рядом заболеваний, они повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт, заболеваний дыхательной системы, диабета, а также повышают риски рождения недоношенных детей с низким весом у женщин детородного возраста
2. Нецелесообразно производить любые реставрации на зубах с нелеченым пародонтитом, поскольку срок службы таких реставрации будет ограничен неопределенным состоянием опорных структур.
3. Отсутствие лечения заболеваний пародонта не только приводит к потере уже пораженных зубов, но и сокращает срок жизни других (здоровых) зубов. При правильном лечении эти зубы могут стать основой для функционирующего зубного ряда. Поэтому стоматолог должен разъяснить пациенту, что если пародонтит поддается лечению, то наилучшие результаты будут достигнуты при своевременном лечении. Если заболевание не поддается лечению, то только тогда зубы следует удалить.
Стоматолог должен проинформировать пациента о важности пародонтологического лечения. Однако, чтобы лечение было успешным, пациент должен быть заинтересован в сохранении своих естественных зубов и соблюдать необходимую гигиену полости рта. Люди, которых не беспокоит мысль о возможной потери зубов, как правило, не достигают результатов пародонтологического лечения.

Конечная цель каждого пациента — привести полость рта в состояние здоровья и поддерживать его в течение длительного времени. Это начинается с информирования пациента о проблемах в его полости рта, причинах, лечении и профилактике этих проблем. Правильно составленный план лечения имеет первостепенное значение для достижения этой цели. План лечения — это план действий, составленный только после тщательного обследования, определения диагноза и прогноза, а также учета потребностей и пожеланий пациента. Необходимо признать, что по мере того, как диагноз (в отдельных случаях) и прогноз будут меняться в процессе лечения, могут также изменяться потребности в том или ином лечении. Таким образом, план лечения должен быть соответствующим образом изменен.

Перевод материала «Periodontal Treatment Plan» Henry H. Takei, Fermin A. Carranza, Michael G. Newman, 2023