Несмотря на качественно выполненные первый и второй шаги пародонтологического лечения, остаточные патологические карманы сохраняются у значительной части пациентов, и именно в этой точке клиническая доказательная база до недавнего времени оставалась крайне ограниченной.
Вопрос о том, оправдана ли повторная нехирургическая инструментация или пациента следует направлять на хирургическое лечение, каждый раз решается в условиях неопределённости. В 2025 году в Journal of Periodontology опубликовано исследование, посвящённое именно этому вопросу. Его задача была оценить эффективность нехирургической реинструментации остаточных карманов как третьего шага терапии и проследить стабильность результатов через 18 месяцев от начала лечения.
Исследование было построено на базе ранее опубликованного рандомизированного многоцентрового исследования (Tomasi et al., 2022), в котором 95 гигиенистов в 59 государственных клиниках Швеции лечили пациентов с пародонтитом двумя протоколами: односеансным и классическим (3–4 сеанса).
Поскольку клинические результаты на 6-месячной отметке между протоколами значимо не различались, в настоящем анализе данные были объединены.
Через 6 месяцев 489 пациентов были распределены по группам в зависимости от остаточного статуса карманов:
- Группа А (n = 80) — карманов ≥5 мм нет;
- Группа Б (n = 277) — есть хотя бы один карман 5–6 мм;
- Группа В (n = 132) — есть хотя бы один карман ≥7 мм.
Пациентам групп Б и В на 6-месячной отметке проведена повторная нехирургическая инструментация всех участков, где глубина зондирования была ≥5 мм и кровоточивостью при зондировании (без ограничений по выбору инструментов). Финальный осмотр был проведен через 18 месяцев от начала лечения.
Результаты и их практическое применение
1. Эффективность реинструментации на третьем шаге терапии
Реинструментация карманов 5–6 мм привела к их закрытию в 39% случаев, и этот показатель был одинаковым в группах Б и В. Иными словами, наличие ещё более глубоких карманов у пациента не ухудшает вероятность закрытия умеренных карманов. Для глубоких карманов (≥7 мм) процент закрытия составил лишь 28%. Практический вывод очевиден: чем глубже остаточный карман, тем ниже шанс на успех нехирургического повторного вмешательства. Большинство пациентов группы В не получили клинической пользы от реинструментации — что прямо согласуется с рекомендацией клинического руководства EFP рассматривать хирургическое лечение при остаточных карманах ≥6 мм.
2. Комбинированная инструментация эффективнее монотерапии
Многоуровневый анализ показал, что совместное применение ручных и ультразвуковых инструментов на третьем шаге ассоциировано с достоверно более высокой вероятностью закрытия кармана по сравнению с использованием только ультразвука. Авторы оговаривают, что этот результат может быть смешан с влиянием опыта конкретного клинициста, однако тенденция клинически значима. В практическом отношении это означает, что на шаге реинструментации отказываться от ручных инструментов в пользу исключительно ультразвука — стратегически проигрышный выбор.
3. Курение - модифицируемый фактор неудачи
Табакокурение было значимым фактором как при реинструментации, так и при анализе стабильности. В группе Б курящие пациенты имели в 2,7 раза более высокий риск ухудшения по сравнению с некурящими. Анализ наглядно демонстрирует это: для переднего зуба с исходной глубиной 7 мм вероятность устойчивого закрытия к 18 месяцам составляет 40% у некурящих и лишь 23% у курящих; для дистальной группы зубов — 30% и 16% соответственно. Прекращение курения — не абстрактная рекомендация, а клинически обоснованный компонент протокола ведения пациента.
4. Стабильность результатов определяется исходной тяжестью заболевания
В группе А (полное закрытие карманов к 6 месяцам) 76% достигнутых результатов сохранялись и к 18 месяцам. В группах Б и В — лишь около 50% и 40% соответственно. Рецидив фиксировался у 13%, 31% и 44% пациентов групп А, Б и В соответственно. Важно: пациенты с исходным пародонтитом стадии II при полном закрытии карманов к 6 месяцам были в 11 раз более склонны к сохранению стабильности к 18 месяцам по сравнению с пациентами стадий III/IV.
Это означает, что достижение полного закрытия карманов к 6-месячной повторой оценки — не просто промежуточный показатель, а ключевой прогностический маркер долгосрочного исхода.
5. Возраст и локализация зуба влияют на прогноз
Анализ подтвердил, что вероятность стабильного закрытия снижается с возрастом пациента и ниже для жевательной группы зубов по сравнению с передними. Это соответствует ранее опубликованным данным и напоминает о необходимости дифференцированного подхода к постановке целей лечения у пожилых пациентов.
Ограничения данного исследования
Авторы обозначают принципиальное ограничение: отсутствие данных о локальных анатомических характеристиках, таких как внутрикостные дефекты и вовлечение фуркаций. Именно эти факторы, согласно более ранним данным, являются ключевыми предикторами неэффективности реинструментации. Без учёта этих переменных нельзя провести полноценный анализ и дать ответ на вопрос: когда именно в пределах «глубоких» карманов нехирургический подход следует считать бесперспективным. Кроме того, само исследование является полевым (field study), что, с одной стороны, обеспечивает высокую реальную точность, но с другой — не позволяет контролировать ряд факторов, связанных со специалистом (например, стаж, уровень мануальных навыки).
Выводы
Данное исследование заполняет важный пробел в доказательной базе третьего шага пародонтологической терапии. Нехирургическая реинструментация на шаге 3 оправдана и клинически эффективна, однако её возможности ограничены: закрытие достигается лишь у 39% средних и 28% глубоких остаточных карманов.
Ключевые практические выводы для врача:
- комбинация ручных и ультразвуковых инструментов предпочтительнее монотерапии;
- курящий пациент — это пациент с принципиально иным прогнозом, и это должно отражаться в плане лечения;
- полнота достигнутого эффекта к 6-месячной оценке является лучшим предиктором долгосрочной стабильности;
- при остаточных карманах ≥7 мм вопрос о хирургическом лечении следует ставить без промедления.
Наконец, результаты ещё раз подчёркивают, что пародонтологическое лечение – это процесс с чёткими контрольными точками принятия решений.
По материалам Anna Liss et al., “Effectiveness of nonsurgical re-instrumentation of residual pockets as step 3 of periodontal therapy: A field study”, 2025