Приверженность поддерживающей терапии в пародонтологии

По мнению Haines, соблюдение (комплаенс) в медицине в отношении «врач-пациент» можно определить по степени, в которой поведение человека совпадает с медицинскими рекомендациями. Данный термин происходит от латинского слова complier, означающего выполнять обещание. Однако, в наше время- это слово выдает патерналистское отношение к пациенту, и его не следует так широко употреблять. Вместо этого, слово приверженность все чаще применяется в медицинской сфере, первоначально оно было определено ВОЗ как «степень, в которой пациент следует врачебным указаниям», и включает в себя вовлечение и компромисс пациента с его/ее заболеванием, его лечением и врачом. Чтобы пациенты могли улучшить приверженность, они должны иметь активную роль в процессе лечения заболевания, необходимо повышать их автономность и способность к индивидуальному уходу. Им нужно знать достаточно о заболевании и понимать его суть, а также осознавать предписанное лечение и важность его выполнения. Кроме того, это ключ к построению отношения с врачом и другими медицинскими работниками, основанный на доверии и диалоге, который способствует участию пациента в принятии решений. Приверженность, кроме того, должна учитывать важность привычек и образа жизни в целом, а также и обеспечение правильного использования лекарств.
Постоянство, с другой стороны, связано с продолжительностью времени, в течение которого пациент принимает назначенное лечение, то есть время с момента его начала до окончания. В этом смысле, чтобы пациент был приверженцем, он должен быть достаточно «уступчивым» (соблюдающим), но и постоянным в тоже время. Очевидно, что в случае пародонтита у пациента, постоянство является ключевым фактором, потому что, как и в случае с любым другим хроническим заболеванием, лечение пародонтита длится всегда.

Традиционно принципы «соблюдения» в пародонтологии включает в себя самостоятельный домашний уход с помощью зубной щетки и других предметов гигиены полости рта, а также профессиональный уход в разные промежутки времени. Первое исследование о степени «соблюдения» поддерживающего лечения было опубликовано Wilson и соавторы. В этом исследовании почти 1000 пациентов наблюдались до восьми лет, но только 16% соблюдали необходимые интервалы лечения пародонтита, тогда как 34% не вернулись после окончания активной фазы лечения, 50% имели неустойчивый график соблюдения рекомендаций.
В 1984 году Becker с соавторами показали, что пародонтальная терапия без поддерживающего этапа имеет небольшую ценность в восстановлении пародонтального здоровья. Такая довольно распространенная ситуация открывает дверь для нового витка (обострения) заболеваний пародонта и в конечном итоге приводит к потере зубов. Другие исследования показали, что, когда пациенты сотрудничают и соблюдают протоколы лечения, большинство зубов можно сохранить в течение многих лет. Для достижения этих целей пациентов следует мотивировать к поддержанию уровня гигиены полости рта, хотя эти показатели имеют тенденцию к ухудшению в течении неконтролируемых врачом периодов. Кроме того, если начальный уровень зубного налета высок, эффективность гигиены полости рта ограничена. Соблюдение стандартов гигиены полости рта может быть поставлено под угрозу из-за различных причин, таких как личностные качества пациента, стрессовые жизненные ситуации. Тем не менее, было показано, что у большинства пациентов определенная степень зубного налета и даже невысокий уровень гингивита могут не представлять проблему, предполагая, что пациент регулярно проходит этап поддерживающего лечения. По той же самой причине, если уровень гигиены полости рта у отдельных пациентов высокий, то частота назначений поддерживающего пародонтального лечения может быть меньше, чем исторически принятый трехмесячный интервал.
В одном исследовании, посвященном соблюдению принципов поддерживающего пародонтального лечения, Mendoza и соавторы обнаружили, что только 36% из 637 пациентов, обследуемых в период с 1983 по 1986 год, после окончания активного лечения соответствовали заявленным требованиям. Авторы отметили, что большинство пациентов прекращают пародонтальное лечение в первый год поддерживающей терапии, когда проблемы значительно уменьшились. В другом ретроспективном исследовании с участием 521 пациента, имеющих различные уровни пародонтита, получали, после завершения активного лечения, поддерживающее лечение с интервалом от трех до пяти месяцев. Было обнаружено, что после 14 лет только у 27,4% пациентов сохранялась приверженность и соблюдение протокола лечения. По результатам, среди этих 27.4% было больше женщин, чем мужчин, и тех пациентов, которые получили только SRP. На самом деле, в этом исследовании показано, что чем более консервативное было лечение у пациента, тем выше процент соблюдения. Низкий процент «соблюдения», который можно наблюдать во всех исследованиях, дает нам впечатление, что результаты поддерживающего пародонтального лечения в отношении гигиены полости рта и профессионального вмешательства обманчивы, ведь значительное количество пациентов теряет интерес вскоре после проведения активной фазы. В этом контексте, один из аспектов поддерживающей терапии обычно упускается из виду в обзорах по теме. Речь идет о важности привычек, связанных с приверженностью и постоянством. «Привычки развиваются, когда люди делают что-то в ответ, неоднократно и в определенном контексте (ситуации), тем самым формируя ассоциации в памяти между действием и повторяющимися ситуационными подсказками. Когда у людей имеется сильная привычка, в памяти активизируется восприятие этих повторяющихся сигналов и это может дополнительно деактивизировать альтернативные реакции». Для того чтобы выработать привычку (например, чистить зубы по методу Басса, или привыкнуть к поддерживающему лечения пародонта два раза в год) пациенту, в первую очередь, необходима мотивация для изменения своего поведения, после чего необходимо принять и привыкнуть к новому режиму, а далее выполнять данный новый режим автоматически (так как поведение уже вошло в привычку). Стоит отметить, что, как только привычки развились, они имеют ограниченное влияние на поддержание мотивации.

В последние несколько лет были опубликованы многочисленные исследования в области медицины, касающиеся «соблюдения», потому что масштабы и последствия, связанные с «несоблюдением», рассматриваются как важная проблема общественного здравоохранения во всем мире.
Пародонтит- не исключение, потому что, это хроническое заболевание, которое, может иметь серьезные системные последствия. Несколько исследований на тему поддерживающей терапии в пародонтологии появились в последние десятилетия, и некоторые из них будут рассмотрены в этом обзоре. «Соблюдение» как важный аспект в пародонтологии — это многомерное явление, определяемое взаимодействием различных факторов, связанных и с пациентом, и с врачом, а также последствиями, среди которых, потеря зубов является наиболее значительной.

Общепризнано, что между гигиеной полости рта существует сильная связь со здоровьем пародонта. Хотя и существует слабая связь между уровнем наддесневого налета и прогрессированием пародонта, было доказано, что без адекватной гигиены результаты лечения пародонта не сохраняются. Это связано с тем, что наддесневая бляшка приводит к образованию поддесневой бляшки, что в свою очередь приводит к пародонтиту. Хотя все ранее рассмотренные исследования предполагают, что при адекватной гигиене полости рта и профессиональном уходе уровень прикрепления, может быть, достигнут в большинстве участков, роль гигиены полости рта в прошлом рассматривалась редко. Некоторые авторы пришли к выводу, что индивидуальная гигиена полости рта не может считаться эффективной системой поддержания тканей пародонта при отсутствии профессионального вмешательства. С другой стороны, поддержание отличной гигиены полости рта действительно влияет на поддержание здоровья пародонта после завершения активной фазы лечения. Тем не менее, поддержание высокого стандарта личной гигиены во многом зависит от укрепления и мотивации со стороны профессионала. Таким образом, адекватная индивидуальная гигиена полости рта является лучшей гарантией поддержания пародонтального здоровья до такой степени, что ее влияние на стабильность тканей пародонта можно считать даже превосходящим по сравнению с частотой посещений для поддерживающей терапии. Тем не менее, гигиена полости рта имеет тенденцию ухудшаться с течением времени. В недавнем исследовании по этой теме 431 пациент заполнили анкету относительно своего отношения к здоровью полости рта до пародонтологического лечения. Более 95% участников проявили интерес к чистке зубов и желание сохранить зубы на всю жизнь, но через пять лет общее количество пациентов, склонных к поддерживающему лечения составило только 52,7%. Авторы сообщили, что пренебрежение мерами гигиены полости рта было значительным независимым прогностическим фактором низкой приверженности к поддерживающему
лечению. Они также подчеркнули важность мотивации пациентов к подходящему режиму в отношении поддерживающего лечения пародонтита во время активного лечения и перед назначением первого поддерживающего лечения. Пациенты, как правило, сохраняют приверженность лечению, если они соблюдают назначения в течение первых двух лет поддерживающей терапии, потому что самый высокий уровень выбывания возникает в первый год поддерживающего лечения.

После того, как пациенты закончили активное лечение пародонта, им назначают первое посещение для поддерживающей терапии. Несколько исследований показали, что большинство пациентов соблюдают первый назначенный визит после окончания активного лечения, но во многих случаях они прекращают визиты по разным причинам, таким как личностные особенности, предпочтение вернуться к своему лечащему стоматологу (общей практики), курение, возраст пациента, пол, системные состояния, затраты и прочее.
Renvert и Persson в своем обзоре различных исследований по вопросу поддерживающего лечения обнаружили, что в среднем около 54% пациентов соблюдают приверженность (среди > 5000 пациентов в девяти исследованиях в разных странах). Во многих случаях большинство пациентов, не соблюдающих режим и график визитов, не посещали стоматолога в течение первых двух лет для поддерживающего лечения после активного лечения, а многие даже не возвращались после его окончания.
В недавнем исследовании Delatola показано, что через 20 месяцев поддерживающего лечения 56% из 218 пациентов прекратили его посещение, и только 10,5% были постоянными пациентами. Курение было отмечено как важный фактор, оно ухудшало прогноз результата на всем протяжении поддерживающей терапии. В другом исследовании 61 пациент прекратил поддерживающее лечение пародонта в среднем через 3-4 года после активного лечения. Основной причиной «несоблюдения» было то, что пациенты посещали своего лечащего врача для поддерживающей терапии. Потеря зубов и ухудшение состояния пародонта были более заметны в этой группе, чем у пациентов, которые посещали специализированный прием для поддерживающего лечения. Ramseier с соавторами оценили связь между курением и посещениями для поддерживающего пародонтального лечения. Из истории болезни (1985‐2011 гг.) авторы выявили 1336 пациентов. Из них 32,1% были курильщиками, 23,1% бывшими курильщиками и 44,85% некурящими. После активного пародонтального лечения или профилактики 25,9% пациентов никогда не возвращались к поддерживающему лечению пародонта по разным причинам. Качественный анализ показал, что значительно меньше курильщиков возвращались к поддерживающему пародонтальному лечению, чем бывшие или некурящие пациенты. С поправкой на возможные искаженные факторы, курение и тяжесть заболеваний пародонта оказывают значительное влияние на вероятность того, вернется ли пациент к поддерживающему лечению пародонта. Количественный анализ показал, что общее «соблюдение» (общее количество пациентов, которые вернулись, по крайней мере, 2 раза на курс поддерживающего лечения) составило 69,8% (883 пациента), при этом 67,0% курильщиков, 69,7% бывших курильщиков и 71,7% некурящих. После корректировке факторов, которые способствуют развитию возможной путаницы, значительного эффекта от курения уже не наблюдалось. Следующие факторы оказали большое положительное влияние на средний процент «соблюдения», чем курение или общее состояние здоровья: курение в прошлом, пожилой возраст, снижение процента кровотечения при зондировании, более длительные начальные интервалы поддерживающего лечения, более высокая степень тяжести пародонтита и более длительная продолжительность активной фазы лечения пародонтита.
С другой стороны, Miyamoto и соавторы сообщили в ретроспективном исследовании «соблюдения» и прогноза для зубов, что курильщики были более лояльными пациентами, чем некурящие, что может быть связано с культурными причинами. Лечение зубов, помимо заболеваний пародонта, также может оказывать влияние на «соблюдение». В одном из недавних исследований 96 пациентов с заболеваниями пародонта были разделены на две группы в зависимости от необходимого лечения пародонта (хирургического / нехирургического), а также были, классифицированы как имеющие или не имеющие остеоинтегрированные имплантаты. Через пять лет 77,1% пациентов полностью соблюдали поддерживающее пародонтальное лечение, тогда как 22,9% пациентов были с неустойчивым «соблюдением» или его полным отсутствием . В конце первого года поддерживающего пародонтологического лечения ушло 12 пациентов, а в конце второго года — еще шесть, тогда как в последующие три года, по данным других авторов, выбыли только четыре дополнительных пациента. Интересно, что статистически значимая разница была обнаружена между пациентами, которые имели/не имели имплантаты. У пациентов с имплантатами 88,1% продолжали соблюдать назначения при поддерживающем лечении, в то время как 11,9% прекратили поддерживающее лечение. Пациенты без имплантатов, которые соблюдали назначения при поддерживающем лечение составили 64,8%, в то время как 35,2% недостаточно соблюдали назначения. Авторы предположили, что социально-экономические причины могут объяснить различия, учитывая средства, потраченные на имплантацию и протезирование.
Исследования, оценивающие факторы, связанные с пациентом, а именно гигиену полости рта и визитов для поддерживающего пародонтологического лечения, зафиксировали низкий уровень соблюдение режима лечения, что является основной причиной субоптимальной клинической пользы. Тем не менее, соблюдение назначений представляет собой двусторонние взаимозависимые отношения между пациентом и врачом: либо в частном кабинете, либо в государственной клинике. Пациентам необходимо разъяснять факторы, связанные с пациентом, как причину проблем с приверженностью к лечению, но следует также учитывать относительное пренебрежение факторами, связанными с лечащим врачом и системой здравоохранения в целом.
Есть два основных фактора, которые могут влиять на реакцию пациентов на поддерживающее пародонтологическое лечение. Один относится к интервалу между поддерживающим лечением, тогда как другой связан с мотивацией.

Преимущества поддерживающей терапии в пародонтологии неоднократно описана в работах Suomi, Rosling, Axelsson и Lindhe, Axelsson и другими. Исследования последнего время показали, что у полностью комплаентных («соблюдающих») пациентов имеется тенденция к полной стабилизации показателей гигиены и кровоточивости при зондировании по сравнению с пациентами с нестабильной комплаентностью. Так у первой группы пациентов-приверженцев ниже вероятность прогрессирования пародонтита и потери зубов, при этом частота рецидивов (обострений) выше у пациентов перенесших хирургический этап лечения, но не соблюдающих график циклов поддерживающего лечения. Это примеры того, на сколько несоблюдение графиков посещения влияет на здоровье пародонта и поддержание здоровья зубов. Приверженность поддерживающей терапии в пародонтологии становится возможной благодаря объединению усилий пациента и команды врачей, а не только усилий отдельного врача или гигиениста. Это связано с тем, что поддержание здоровья тканей пародонта требует периодического посещения пациентом стоматологической клиники в течение всей жизни. Тем не менее, график посещения профилактических визитов обычно не соблюдается большинством пациентов или соблюдается в очень нестабильно. Общепризнанно, что недостаточное количество профилактических посещений приводит к значительным потерям результатов лечения в пародонтологии. Вследствие этого, необходимо установить важное правило: достаточно невысокая частота профилактических посещений сочетаются с достаточным сохранением здоровья тканей пародонта. В большинстве исследований обсуждается частота визитов — каждые 3-4 месяца. Эта частота была выбрана на основе ранних исследований, проводившихся относительно поддержки результатов лечения, хотя в некоторых случаях поддерживающая терапия проводилась 2 раза в год у пациентов старше 14 лет, данные случая сочетались с отличным контролем гигиены полости рта у пациентов. Несколько этих и других исследований основывались на взаимоотношении между потерей прикрепления после лечения и частотой соблюдения назначений. В исследовании Rosén определялось влияние различных частот поддерживающей терапии заболеваний пародонта за последние 5 лет. Пациентам проводилось поддерживающие лечение с интервалом 3,6,12 и 18 месяцев. Все пациенты были из одной стоматологической клиники, 259 из 323 пациентов прошли все исследования, при этом только 153 имели хорошие результаты. Большинство пациентов не были устойчивы к заболеваниям пародонта, у большинства из них (84%) наблюдалось прогрессирование заболевания. В рамках ограничений данного исследования, признанных авторами, анализ не смог продемонстрировать различий между группами, связанных с глубиной зондирования и потерей прикрепления, хотя у некоторых пациентов во всех группах наблюдалось прогрессирование заболевания. Таким образом, результаты этих наблюдений продемонстрировали, что интервалы до одного года могут быть приемлемыми для пациентов с ограниченной восприимчивостью к заболеваниям пародонта.
Систематический обзор был проведен для подтверждения определенного временного интервала между визитами для поддерживающего лечения в пародонтологии. 8 статей удовлетворяли критериям, хотя не одна из них не содержала рандомизированное контролируемое или когортное исследование, в котором непосредственно сравнили различные временные интервалы между посещениями пародонтолога на состояние пародонта и/или потери зубов. Прямое сравнение среди исследований было невозможно из-за значительных различий между ними. Авторы пришли к выводу, что «имеются слабые доказательства в отношении установленных интервалов для проведения поддерживающего лечения в пародонтологии (например, каждые 3 месяца), а также отсутствует четкие пороговые интервалы, после которых значительно выше риск потеря зубов. Ограниченные доказательства говорят в пользу более частых посещений пародонтолога, но оптимальная частота не выявлена.
С другой стороны, Lang и Tonetti разработали карту оценки рисков прогрессирования пародонтита после активного лечения. В 7 исследованиях на 648 пациентах данная оценка пародонтального риска подтвердила прогноз для прогрессирования пародонтита или потери зубов. Точно также Trombelli и соавторы предложили другую оценку пародонтального риска (Perio Risk), которая может быть использована в конце активной терапии. На группе из 109 пациентов с программой поддерживающей терапии в среднем за 5-6 лет показано, что этот метод может помочь выявить пациентов, которые имеют больший риск потери зубов в будущем. Однако, отсутствуют данные о влиянии оценки риска на ведение пациентов, включая адекватную частоту поддерживающей терапии.
В заключении, настоящие научные данные не помогают определить идеальную частоту поддерживающей терапии. Как следствие эта частота определяется субъективно, на основании состояния тканей пародонта на момент завершения активной терапии, приверженности пациента гигиене полости рта и оценки факторов риска.

Многие неудачи в попытках лечения пародонтита связаны с несоблюдением определённого режима, в том числе с устойчивостью, как только пациент обрел гигиенические навыки. Эти неудачи могут происходить по трем причинам: отсутствие знаний, отсутствие навыков и отсутствие мотивации. Недостаток знаний нельзя восполнить только через простую информацию. В связи с этим роль стоматологической команды имеет решающее значение, особенно важно освоить общие методики активного слушания, формирования и вербальной поддержки пациентов. Таким образом, подход должен превратиться из поучительного в убедительный. Навыки гигиены полости рта, которые пациент получает обычно корректируются с учетом пародонтального статуса пациента либо стоматологом-гигиенистом и\или стоматологом, но должны соответственно подкрепляться. Наконец, мотивация является предпосылкой для приверженности пациента, хотя исследования ежедневного поведения показывают, что однажды сформированные привычки оказывают ограниченное влияние на мотивацию.
Одно из исследований иллюстрирует отличные результаты после пародонтального лечения: 87% из 152 пациентов до сих пор заботятся о поддержании результатов лечения, как после его окончания, так и спустя 10 лет. Авторы пришли к выводу, что географические и культурные особенности могут быть важными факторами высокого уровня приверженности лечению. Напротив, большинство исследований по лечению заболеваний пародонта показывают низкий или очень низкий процент по соблюдению требований поддерживающего лечения. В связи с этим 2 обзора по теме показали «некоторые доказательства (из низкоуровневых работ) того, что применение ряда психологических техник, таких как использование поощрения, постановка целей и обеспечение обратной связи, могут улучшать гигиену полости рта и поведение, связанное с ней. Однако дизайн исследований был ограниченным и игнорировал ключевые аспекты (психологических) теорий. Кроме того, во всех исследованиях сообщалось о предоставлении рекомендаций персоналом, отличным от практикующего врача. Нет никаких доказательств того, что использование такого подхода практикующим врачом к своим пациентам было бы полезным”.
В другом обзоре, авторы проанализировали 14 исследований, изучающих взаимосвязь между психологической моделью поведения, связанного со здоровьем пациента и поведения связанного со здоровьем пациента при заболеваниях пародонта. Основные выводы этого обзора показали, что восприятие пациентами преимуществ и их убеждения в собственной эффективности повышают вероятность того, что они последуют совету или рекомендации. Когда у пациентов есть четкие цели, мониторинг прогресса и возможность планировать изменения, как правило, наблюдаются результаты по улучшению показателей гигиены полости рта.
Тем не менее, изменения могут быть непостоянными из-за различных причин: «В реальной практике, в отличие от клинических исследований, настойчивость и приверженность быстро идут на спад; например, после 3 лет, только менее 40% пациентов стабильно продолжают принимать статины. Так происходит во всем мире. Может быть, изменения поведения еще не вошли в привычку или если все же вошли то: «гипотеза разрыва привычек утверждает, что, когда меняется контекст, нарушаются привычки людей».
В заключении, приверженность и настойчивость в пародонтологии являются двумя критическими аспектами, которые затрагивают пациента и специалиста, поскольку оба преследуют похожие цели: восстановление и поддержание пародонтального здоровья. В целом, во всем мире только одна треть пролеченных пародонтальных пациентов полностью соответствует режиму и графику посещений. Эта ситуация, к сожалению, не улучшилась в последние несколько десятилетий.

Потеря зубов представляет собой истинную и осязаемую конечную точку при пародонтите, в результате прогрессирования болезни и необратимой потере прикрепления. После активного пародонтального лечения, с учетом того, что пародонтит является хроническим заболеванием, поддержание результатов лечения должна быть эффективной и предполагать сохранение остальных пародонтальных структур для их максимальной стабилизации. Эта терапия, впрочем, требует длительного сотрудничества с пациентом, которое легко принять, но трудно поддерживать. В систематическом обзоре и метанализе, где анализировалась сочетание приверженности пациентов и потеря зубов в течение поддерживающей терапии, Lee и соавторы проанализировали 8 статей с 1409 участниками, и обнаружили что группа «соблюдения» в большинстве исследований, составляла лишь около 10% выборки. За последние несколько десятилетий было опубликовано множество исследований о роли приверженности пациентов и потере зубов с несколькими элементами, оказывающими влияние на достоверность результатов этих исследований. Большинство исследований являются когортными, с некоторыми исключениями, базирующимися на университетских клиниках или частных и государственных центрах в разных странах на разных континентах. Степень «соблюдения» поддерживающей терапии в пародонтологии обычно классифицируется как: (1) регулярное соблюдение, то есть отсутствие перерывов, что иногда называют «полное соблюдение»; (2) «неустойчивое соблюдение» из-за пропуска нескольких назначений(≥ одного, в зависимости от исследования); и (3) «несоблюдение» или непосещение всех назначений после первого визита поддерживающего лечения. Частота поддерживающего лечения варьируется в различных исследованиях с интервалами от 3,4,6 или от 6 до 12 месяцев «по мере необходимости». Факторы, связанные с потерей зубов, также могут быть противоречивыми, например, некоторые авторы сообщают о потере зубов в период активного пародонтального лечения и его поддержания, в то время как другие авторы описывают потерю зубов во время поддерживающего лечения пародонтита.
Многие исследования по потере зубов во время поддерживающей терапии сообщают разные результаты, но в целом отмечается низкое число пациентов с различными интервалами запланированных визитов, но при этом со значительными различиями в группах «соблюдающих», «нестабильно соблюдающих» и «несоблюдающих». С другой стороны, как утверждают Ramseier и другие «все остальные авторы согласны с тем, что увеличение интервалов поддерживающей терапии приводит к улучшению здоровья тканей пародонта, но при этом стандарт для определения степени «соблюдения» еще не установлен». Однако были предложены многочисленные определения и границы между «несоблюдением», различными уровнями неустойчивого соблюдения и полным «соблюдением».
Wilson оценил потерю зубов у 162 пациентов, находящихся на поддерживающей терапии в течение 5 лет. Сравнивая полное «соблюдение» с неполным, авторы обнаружили, что 60 зубов были удалены как раз по причине «несоблюдения» со стороны пациентов. Из этих 60 зубов 20 были удалены стоматологом общей практики по причине не связанной с пародонтитом.
Checchi и соавторы изучили 92 пациента, у которых после активного лечения пародонтита было проведено поддерживающее лечение. После 6-7 лет поддерживающей терапии 64% пациентов регулярно соблюдали установленный режим и график посещений; 126 зубов были удалены во время активного пародонтального лечения, тогда как 50 зубов были удалены во время поддерживающего лечения (40 по пародонтологическим причинам). Пациенты, нерегулярно соблюдающие правила в 5-6 раз подвергались большему риску потери зубов после активного лечения, чем пациенты, которые регулярно соблюдали режим.
Costa и соавторы разделили 212 пациентов с пародонтитом на 2 группы после активного пародонтального лечения — 96 регулярно соблюдали режим , 116 пациентов с некоторым отклонением. После 5 лет исследования группа с полным «соблюдением» теряла 0,12 зубов в год, в то время как группа с отклонениями от графика теряла 0,36 зубов в год.
Pretzl и соавторы оценили факторы, связанные с потерей зубов. 100 пролеченных пациентов по поводу пародонтита были обследованы через 10 лет после первого визита для активного пародонтального лечения. 53 человека регулярно посещали поддерживающее лечение. Из 2301 зуба всей выборки пациентов- 55 зубов были потеряны в процессе активного лечения и 155 после его завершения. 53 пациента, регулярно посещающие поддерживающее лечение, потеряли 0,5 зуба на каждого пациента спустя 10 лет, в то время как 47 пациентов, не соблюдавших поддерживающее лечение, потеряли 2,68 зуба на пациента. Авторы пришли к выводу, что индивидуальная гигиена полости рта и регулярное поддерживающее лечение (каждые 3 месяца в течение 1 года, затем каждые 6 месяцев) значительно сказались спустя 10 лет после лечения.
В другом исследование Matuliene изучил связь оценки пародонтального риска рецидивов пародонтита и потери зубов во время поддерживающего лечения, а также исследовали роль приверженности пациентов. Из общего количества в 3571 зуба после активного лечения было потерянно 258 зубов через 10 лет. Пациенты, которые соблюдали назначения потеряли около 4,7% зубов, в то время как пациенты не соблюдавшие назначения потеряли 14,7% зубов после активного лечения.
Kocher и соавторы изучали влияние поддерживающего лечения на прогрессирование пародонтита у пациентов. Авторы сравнили рентгенологические изменения уровня кости и количества зубов в двух временных точках в трех группах пациентов: (1) те, кто выбыл во время начала терапии, (2) пациенты, не соблюдающие режим после двух лет поддерживающего лечения, и (3) пациенты, соблюдающие принципы поддерживающей терапии. Через семь лет пациенты в группах (1), (2) и (3) теряли 0,5, 0,4 и 0,2 зуба/год соответственно. Что касается потери костных структур, группы (1) и (2) потеряли 0,57 и 0,31 мм соответственно, тогда как группа (3) прибавила 0,13 мм.
Ng и соавторы собрали данные по 273 пациентам, соблюдающим график поддерживающей терапии и данные по 39 пациентам, не соблюдавшим назначения в течении 7 лет после завершения активного лечения. Пациенты со строгим «соблюдением» потеряли 1,3 зуба на пациента во время активного лечения и 0,9 зуба на пациента при поддерживающем лечении. Потеря зубов из-за пародонтита составила 0,03 зубов на пациента в год. Пациенты, не соблюдающие режим лечения, потеряли 1,1 зуба на пациента во время активного лечения и 2,7 зуба на пациента во время прекращения лечения. Потеря зубов из-за пародонтита составила 0,22 зуба на пациента в год, что в семь раз больше по сравнению с пациентами, которые соблюдают режим лечения.
В систематическом обзоре и метаанализе Lee проанализировано влияние соблюдения режима поддерживающего лечения на потерю зубов, и исследованы потенциальные параметры, влияющие на связь между «соблюдением» и потерей зубов. Было отобрано восемь исследований, все из которых имели одну группу с постоянным «соблюдением» и группу с неустойчивым «соблюдением» с последующим наблюдением в течение как минимум пяти лет. Общее количество зубов первоначально составляло 2301, из которых 155 зубов были потеряны через пять лет (29 в группе соблюдающих режим/126 в группе неустойчивого соблюдения режима). Однако авторы пришли к выводу, что могли присутствовать неустановленные факторы, влияющие на риск потери зубов. В другом ретроспективном исследовании с участием 120 пациентов с хорошо-поддерживаемым состояние тканей пародонта, за которыми наблюдали в течение ≥ 10 лет поддерживающего лечения, Chambrone сообщил, что только 53 (1,8%) зуба были потеряны по пародонтальным причинам. У пожилых людей (> 60 лет) и курильщиков чаще встречались удаления по причине пародонтита.
Miyamoto и соавторы использовали «соблюдение» в качестве прогностического показателя различных клинических параметров, включая потерю зубов. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить влияние «соблюдения» (полное или неустойчивое) на общие клинические параметры пародонта, включая потерю зубов. Включены были 505 пациентов в течение длительного периода наблюдения (15-23 года) и поддерживающей терапии (не менее 10 лет). Полного «соблюдение» соответствовало> 70% визитов для поддерживающей терапии, в то время как пациенты с неустойчивым «соблюдением» посещали < 70% визитов для поддерживающей терапии. Основным показателем результата была определена потеря одного или нескольких зубов у пациента. Было обнаружено, что у пациентов с полным «соблюдением» чаще наблюдалась потеря зубов, чем у пациентов с неустойчивым «соблюдением» режима лечения. Авторы предположили, что «решение об удалении зуба, принятое стоматологами во время профилактических осмотров, может привести к большей потере зубов».
Согласно Farooqi, «имеются слабые доказательства в поддержку фиксированного или какого-либо конкретного интервала в поддерживающей терапии или доказательства некого порогового интервала, после которого потеря зубов значительно выше». Другие авторы также отмечают, что сохранение зубов у пациентов с неустойчивым «соблюдением» сходна с наблюдаемой у пациентов с полным «соблюдением» , или что «сравнение частоты потери зубов среди пациентов, соблюдавших и не соблюдавших режим лечения, в частной практике трудно интерпретировать, так как не всегда ясно как были отобраны пациенты». Кроме того, в систематическом обзоре, проведенном Trombelli о влиянии профессионального механического удаления зубного налета (в рамках поддерживающей терапии), делается следующий вывод- «на основании имеющихся данных можно утверждать, что истинную величину влияния поддерживающего лечения на долгосрочную выживаемость зубов и стабильность пародонтальных параметров, еще предстоит оценить».

Низкий уровень приверженности со стороны пациентов в медицине и стоматологии в частности является комплексной проблемой, трудно решаемой с точки зрения применения общих подходов, поскольку является многофакторной. Какие-либо методики или способы преодоления проблемы, пока серьезно не рассматриваются. Принимая во внимание первоначальный контакт между пациентом и врачом, последние могут играть важную роль, по внедрению принципов приверженности и соблюдения со стороны пациентов. Чтобы это воплотить, практикующие врачи должны иметь доступ к специальному обучению по этим вопросам. Врачи могут получить навыки, позволяющие им выявлять возможности несоблюдения пациентами режима лечения. Данные техники, как правило, не требуют соответствующего образования в сфере психологии. Как отметил Vatne, очень мало исследований описывали реакцию пациентов с точки зрения того, как болезнь, лечение и общение с врачом влияют на общее состояние пациентов. Vatne использовал модифицированную версию методики мотивационного консультирования для изучения реакции пациентов на информацию о пародонтите, мотивацию и стратегии лечения. Согласно методике мотивационного консультирования, все лица, рассматривающие возможность изменения поведения, испытывают внутренний конфликт относительно плюсов и минусов изменения. Этот внутренний конфликт должен быть разрешен, чтобы пациент принял решение изменить свое поведение. Роль врача, использующего технику мотивационного консультирования, состоит в том, чтобы помочь пациенту преодолеть его/ее негативное восприятие изменений в пользу признания преимуществ в изменении. Vatne сообщил, что лечение и техника мотивационного консультирования привели к высокой степени соблюдения режима лечения, ориентированным на пациента результатам и положительно повлияли на качество их жизни. Однако модели формирования соответствующего поведения, такие как техника мотивационного консультирования или модель информационно-мотивационных навыков, редко упоминаются в литературе по пародонтологии. Существует убеждение в том, что использование подобных мотивационных техник может внести значительный вклад в ведение пациентов, тем самым уменьшая количество пациентов, не соблюдающих режим лечения, но большинство авторов просто не упоминают о такой возможности. Верно также и то, что причин для несоблюдения рекомендаций множество, в том числе 1) стоматолог общей практики осуществляет лечение пародонтита 2) визиты для поддерживающего лечения пародонта слишком дороги, 3) пациенты считают, что они не нуждаются в дальнейшем лечении, 4) возраст и пол пациента, 5) стрессовые жизненные события, 6) вид/тип предыдущего активного лечения и 7) курение
С другой стороны, интервалы поддерживающего лечения сильно различаются. Хотя общепризнанно, что большинству пациентов с пародонтитом в анамнезе могут потребоваться визиты с интервалом в три месяца на начальном этапе, доказательств в пользу конкретного интервала (например, каждые три месяца), для всех пациентов после активного лечения, недостаточно. Тем не менее было показано, что профилактические визиты к пародонтологу каждые три-четыре месяца предотвращают рецидив пародонтита у курильщиков и некурящих в течение последующих лет наблюдения и это несмотря на то, что большинство авторов доказали, что курение сигарет является фактором риска рецидива пародонтита и потери зубов, особенно если пациенты не соблюдают режим поддерживающего лечения. Тем не менее, взаимосвязь приверженности пациентов к общему прогнозу состояния зубов остается спорной до тех пор, пока не станут доступны окончательные данные рандомизированных исследований. В то же время исследования показывают, что польза от «соблюдения» более частых визитов по сравнению с менее частыми визитами (в отличие от полного «несоблюдения») невелика, отсутствует или противоречит ожиданиям.

• Приверженность поддерживающей терапии имеет первостепенное значение для долгосрочного успеха пародонтологического лечения, как и для любого другого хронического заболевания.
• Для достижения «соблюдения» важна не только мотивация, но и приверженность и устойчивость в поведении со стороны пациентов.
• При поддерживающем пародонтологическом лечении большинство пациентов отказываются от рекомендуемого режима в течение первого или второго года.
• Приблизительно 30% пациентов после активной фазы лечения пародонтита в течение длительного времени соблюдают рекомендуемый поддерживающий режим.
• Соблюдение поддерживающего лечения пародонта способствует уменьшению образованию зубного налета и кровоточивости при зондировании, сводит к минимуму прогрессирование и рецидивы заболевания и уменьшает риск потери
зубов.
• Подкрепление и мотивационное вмешательство должны стать основной задачей команды специалистов до завершения фазы активной терапии и на протяжении всего поддерживающего лечения пациента

Перевод материала «Adherence to supportive periodontal treatment» José J. Echeverría, Ana Echeverría, Raúl G. Caffesse, Treatment Trends in Periodontics, 2019