Роль микронутриентов в лечении и профилактике заболеваний пародонта

Современные стандарты в пародонтологии ориентированы прежде всего на профилактику пародонтита и борьбу с ним, а также на установление или поддержание баланса между микробными факторами и иммунно-воспалительной реакцией организма, которые совместимы со здоровьем пародонта. Несмотря на эффективность такого подхода у большинства пациентов с пародонтитом, эти вмешательства имеют свои ограничения. Возможно проявление побочных эффектов или лишь частичное восстановление здоровья с признаками сохранения дисбиотической биопленки и воспаления.
Кроме того, исследования показали, что у восприимчивых людей повреждение тканей пародонта связано с нарушением регуляции воспалительной реакции организма на воздействие поддесневой микрофлоры. Это приводит к созданию среды, благоприятствующей воспалению и способствующей усугублению дисбаланса микробиоты, воспалению и прогрессирующему пародонтиту.
С целью сдерживания воспаления, контролирующего развитие инфекционного процесса, было высказано предположение, что модуляция реакции организма может быть многообещающими направлением как дополнение к традиционной терапии пародонтита. На самом деле, связь между питанием и здоровьем полости рта уже давно признана. В 2011 году на Европейский семинар EFP (Perio Workshop) обсуждались новые доказательства того, что одним из многообещающих подходов является модуляция воспаления по средствам коррекции диеты пациента.

Микроэлементы являются жизненно важными веществами, даже несмотря на то, что они необходимы в меньших количествах по сравнению с макроэлементами (белками, углеводами и жирами). В эту группу входят водо- и жирорастворимые витамины, минералы и другие микроэлементы, которые необходимы для различных метаболических и физиологических процессов, регуляции воспаления и иммунитета, а также для роста и развития (Dommisch et al., 2018). Данные вещества необходимы, учитывая, что по большей части они не могут быть синтезированы человеком и должны быть получены с пищей.
Очень низкое потребление витаминов и минералов с пищей может привести к развитию заболеваний, связанных с их дефицитом, которые являются проблемой здравоохранения не только в странах с низким и средним уровнем дохода. Этот «скрытый голод» может быть вызван либо длительным недоеданием, либо неправильным выбором продуктов питания. Как недостаточное питание, так и ожирение могут сосуществовать с дефицитом отдельных питательных микроэлементов. У людей с адекватным питанием такой дефицит может возникать в периоды повышенной индивидуальной потребности в микроэлементах, а также в условиях повышенной их потери, например, при злоупотреблении алкоголем и курение. Неправильное питание и недостаточная гигиена полости рта являются двумя важными факторами, которые предрасполагают к некротической форме гингивита. Один систематический анализ показал, что дефицит некоторых микроэлементов, таких как витамин С, витамин D или витамин В12, может быть связан с возникновением и прогрессированием заболеваний пародонта (Chapple et al., 2017).

Витамин С (аскорбиновая кислота, AК) играет важную роль в синтезе коллагена, помогает поддерживать структурную целостность соединительной ткани и оказывает благотворное действие на поддержание тканевого гомеостаза. Это водорастворимый антиоксидант, который нейтрализует окислительный стресс и истощается в этом процессе. Дефицит АК считается системным фактором риска заболеваний, связанных с питанием, которые могут изменять иммуновоспалительную реакцию, и был включен в действующую (2018) классификацию заболеваний пародонта, согласованную Европейской и Американской пародонтологическими ассоциациями.
Перекрестные исследования выявили более низкие концентрации АК в сыворотке/плазме крови у пациентов с гингивитом или пародонтитом и у курильщиков, чем у пародонтологически здоровых людей и некурящих. Сообщалось об обратной зависимости между уровнями витамина С в плазме крови и степенью воспаления пародонта, а также его тяжестью в различных популяциях и возрастных группах (Van der Velden et al., 2011). Кроме того, общая антиоксидантная способность была связана с пародонтитом, в то время как повышенный уровень антиоксидантов в сыворотке крови снижал относительный риск заболевания. Исследования с дизайном «случай-контроль» показали, что у пациентов с пародонтитом были более низкие уровни витамина С в плазме крови, более низкое потребление этого витамина, большая потеря костной массы и более быстрое прогрессирование пародонтита, чем у здоровых лиц контрольной группы (Kuzmanova et al. 2012).
Другие исследования показали, что, в то время как истощение запасов витамина С приводило к кровоточивости десен независимо от уровня индивидуальной гигиены полости рта, потребление фруктов, богатых витамином, и соответствующих биологических добавок оказывали ингибирующее действие на кровоточивость при зондировании у некурящих пациентов с гингивитом и хроническим пародонтитом. Однако такое это было менее эффективно после нехирургических вмешательств на пародонте (Tada et al., 2019).
Есть данные о том ,что ценность витамина С выше, когда его получают из фруктов, а не из пищевых добавок. Фрукты содержат несколько дополнительных микроэлементов, фитохимических веществ и пищевых волокон, которые могут влиять на биодоступность и оказывать другие полезные эффекты.
Витамин Е состоит из комплекса липофильных антиоксидантных соединений, которые обозначают α, β, γ и δ токоферолами или токотриенолами. Их основная функция — защищать клеточные мембраны от активных форм кислорода и регулировать иммунные реакции — была широко изучена (Shadisvaaran et al., 2021). В то время как в некоторых эпидемиологических исследованиях наблюдалась связь между концентрацией витамина Е в сыворотке крови и пародонтитом, в других – этой связи обнаружено не было. Проспективные исследования показали, что более высокое потребление витамина Е было связано с меньшей распространенностью пародонтитом. И наоборот, низкий уровень альфа-токоферола в сыворотке крови был связан с прогрессированием заболевания пародонта.
Интервенционные исследования показали положительное влияние более высокого потребления альфа-токоферола на заживление тканей пародонта после поддесневой инструментации. Было показано, что дополнительный прием витамина Е оказывает значительное благотворное влияние на параметры тканей пародонта, а также на антиоксидантную защиту по сравнению с контрольной группой. Современная литература показывает, что витамин Е может улучшить состояние пародонта, исправляя дисбаланс окислительно-восстановительного статуса, уменьшая воспалительные реакции и способствуя заживлению раневых поверхностей. Однако данные клинических испытаний по-прежнему ограничены.
Витамин D — это жирорастворимый витамин, который содержится в пище лишь в небольших количествах и является секостероидным гормоном, вырабатываемым в основном кожей под воздействием солнечного света. Витамин D играет важную роль в метаболизме кальция и костной ткани. Считается также, что он обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Сообщалось о более низких уровнях витамина D у пациентов с пародонтитом по сравнению со здоровыми контрольными группами. Более высокие концентрации 25-гидрокси витамина D (25-OH D) в сыворотке крови были связаны с более низкими показателями гингивита, меньшей потерей прикрепления и потерей зубов.
В одном проспективном исследовании сообщалось, что каждые 10 мкл/л повышения уровня 25-OH D в сыворотке крови были связаны с уменьшением потери зубов на 13%, в то время как другая работа показала, что прием добавок витамина D после нехирургического лечения пародонтита приводил к незначительному уменьшению глубины зондирования (PPD) и значения потери прикрепления по сравнению с плацебо-контролем, а также к стимуляции противовоспалительного эффекта. В дальнейшем необходимы хорошо спланированные проспективные исследования и интервенционные вмешательства, чтобы определить, какая концентрация витамина D в плазме крови требуется до начала лечения пародонтита для достижения наилучшего терапевтического результата.
Водорастворимые витамины группы В участвуют во множестве процессов, включая метаболизм, формирование эритроцитов и синтез коллагена, они действуют как коферменты в нескольких ферментативных процессах, которые поддерживают каждый аспект физиологического функционирования клеток. Эпидемиологические данные продемонстрировали более высокую тяжесть заболеваний пародонта у лиц с недостаточным потреблением с пищей и содержанием витамина В9 (фолиевой кислоты) в сыворотке крови. Среди пациентов с заболеваниями пародонта у курильщиков концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови была ниже, чем у некурящих. В проспективном когортном исследовании повышение уровня витамина В12 в сыворотке крови было связано со стабилизацией клинических параметров пародонтита и снижением потери зубов.
Назначение препарата с витаминным комплексом группы В пациентам с пародонтитом после операции на пародонте улучшило уровень клинической прикрепления по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Кроме того, дополнительный системный прием фолиевой кислоты после поддесневого инструментации привел к выраженному улучшению уровня клинического прикрепленич у пациентов с пародонтитом II-III стадии. Тем не менее, необходимы дополнительные клинические и биохимические данные, подтверждающие эти выводы.
Витамин А — это группа различных жирорастворимых соединений (ретинол, ретиналь, ретиноевая кислота, каротиноиды), которые играют решающую роль в физиологических процессах, таких как рост и дифференцировка клеток, функционирование иммунной системы, развитие костной системы и плода, зрение и формирование центральной нервной системы. Каротиноиды также действуют как антиоксиданты. Крупномасштабные эпидемиологические исследования выявили либо слабую связь, либо ее отсутствие между дефицитом витамина А и пародонтитом, а эффективность в лечении прогрессирующих форм пародонтита неясна (Dommisch et al., 2018). Напротив, более высокое потребление β-каротина с пищей было связано со значительно меньшим процентом участков, где глубина зондирования >3 мм после нехирургического лечения и выраженным снижением глубины зондирования у некурящих, чем у курильщиков с пародонтитом. Низкие уровни каротиноидов в сыворотке крови (α-, β-каротин, β-криптоксантин) были связаны с повышенным риском развития пародонтита. Кроме того, сообщалось о слабой обратной зависимости между распространенностью пародонтита легкой степени тяжести и концентрациями α-каротина, β-каротина и β-криптоксантина в сыворотке крови.
Предполагается, что ликопин — пигмент, получаемый из красных фруктов, является одним из наиболее эффективных среди каротиноидов ингибиторов синглетного кислорода in vitro. Исследования показали, что у людей с более высокой концентрацией ликопина в сыворотке крови был снижен уровень С-реактивного белка, в то время как у тех, кто потреблял больше помидоров, наблюдалось снижение количества лейкоцитов. Была высказана гипотеза о связи между хроническим пародонтитом и повышенным риском сердечной недостаточности, причем более высокое ежемесячное потребление помидоров снижает этот риск у пациентов с пародонтитом. Исследования с применением комбинированного препарата ликопина и других микроэлементов (витамины А, С, Е, селен, цинк) для перорального применения в дополнение к механической обработке на тканях пародонта показали положительное влияние на процесс заживления.

Сообщалось о существенных обратных зависимостях между уровнями кальция, магния, цинка и марганца в сыворотке/плазме крови и тяжестью/прогрессированием заболеваний пародонта. Исследования показали, что низкое соотношение кальция и магния в сыворотке крови в значительной степени связано с повышенной потерей прикрепления и прогрессированием заболеваний пародонта, и что пациенты с пародонтитом имеют значительно более низкое потребление кальция, магния, меди, селена и антиоксидантных питательных веществ — и, соответственно, более низкие уровни в сыворотке крови и слюне – по сравнению с контрольной группой.
Было высказано предположение, что молоко и молочные продукты – источник кальция, фосфатов и различных белков – могут оказывать благотворное воздействие на здоровье пародонта, в то время как, наоборот, потребление кальция с пищей ниже рекомендуемых контрольных уровней было связано с повышенным риском потери зубов, тяжестью заболеваний пародонта и потерей прикрепления.
Исследования с дизайном «случай-контроль» выявили значительно более низкие уровни магния, селена и цинка у пародонтологических пациентов как страдающих сахарным диабетом так и без диабета по сравнению со пародонтологически здоровыми контрольными группами. Другие исследования показали, что нехирургическая пародонтальная терапия приводит к повышению уровня цинка в сыворотке крови у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и пародонтитом, в то время как у пациентов, получавших добавки магния, наблюдается меньшая потеря прикрепления и более высокая сохранность зубов по сравнению с контрольными группами, не получавшими добавки.
Современные данные о нутрицевтических и пищевых вмешательствах в качестве дополнения к нехирургической терапии пародонта были недавно рассмотрены в систематическом обзоре Johan Peter Woelber и его коллегами из университетов Фрайбурга и Гейдельберга в Германии (Woelber et al., 2023).

Профилактика неинфекционных заболеваний направлена на изменение рациона питания с целью снижения нагрузки на системные воспалительные процессы. Западная диета, богатая рафинированными злаками, красным мясом, молочными продуктами с высоким содержанием жира, простыми углеводами и потреблением переработанных пищевых продуктов, была описана как провоспалительная.
Перекрестные данные показали, что “высококачественная” диета определяется как фактор, укрепляющий здоровье, наряду с контролем нормального веса и адекватными физическими упражнениями. Участники, которые придерживались этих трех факторов, показали снижение риска развития пародонтита на 40%. Тем не менее, роль физической активности, снижения веса и диетических консультаций находится в центре внимания дальнейших исследований.
Провоспалительная диета и недостаточное потребление питательных микроэлементов были связаны с повышенным риском заболеваний пародонта. Напротив, соблюдение противовоспалительной диеты с высоким содержанием микроэлементов и клетчатки было связано с более низким риском развития пародонтита и потери зубов.
Диетологические противовоспалительные назначения, такие как рекомендации средиземноморской, окинавской и так называемые палеолитические диеты, привели к уменьшению воспаления десен, несмотря на постоянное — или даже увеличивающееся — накопление зубного налета. У пациентов с пародонтитом и метаболическим синдромом или сахарным диабетом 2 типа переход на полноценное питание или окинавскую диету приводил к улучшению показателей как пародонта, так и системных воспалительных процессов даже без обеспечения профессиональной гигиены полости рта. Также было доказано, что голодание способствует уменьшению воспаления в тканях пародонта.

В заключение необходимо отметить, что появляется все больше доказательств важности микроэлементов для общего состояния здоровья и состояния тканейпародонта. Кроме того, диетический источник питательных микроэлементов необходимо рассматривать в контексте благоприятных схем питания, основанных на широком разнообразии продуктов, богатых питательными микроэлементами, а также предполагаемых взаимодействиях между различными микроэлементами. Необходимы дальнейшие исследования для дальнейшего выяснения роли питательных микроэлементов в профилактике и лечении заболеваний пародонта. Проспективные исследования и клинические вмешательства могут помочь определить причинно-следственные связи, потенциальные стратегии вмешательства и будущие рекомендации.
Хотя в этой статье отражены некоторые важные аспекты, касающиеся роли питательных микроэлементов в профилактике и лечении заболеваний, она не претендует на то, чтобы дать полную картину, поскольку предполагаемые важные аспекты – такие как генетика, микробиология, дефицит питательных микроэлементов и побочные эффекты не могут быть полноценно освещены.

Перевод статьи Denica Kuzmanova, Henrik Dommisch «The role of micronutrients in periodontal disease prevention and therapy», 2023