Сифилис полости рта – «великий имитатор». Часть 2

Сифилис — это сложное и древнее заболевание, которое в последние два десятилетия вновь привлекает внимание. Болезнь является перспективным кандидатом для искоренения, поскольку источником возбудителя является исключительно человек, а также доступны надежные диагностические тесты и эффективные методы лечения. Тем не менее попытки ликвидировать заболевание пока не привели к успеху, и сифилис по-прежнему остается значимой проблемой общественного здравоохранения как в развитых, так и в развивающихся странах мира.
Материал является продолжением статьи Сифилис полости рта – «великий имитатор». Часть 1. Серия клинических случаев.

В 2001 году заболеваемость сифилисом достигла самого низкого уровня с начала эпидемиологических наблюдений. Однако в последние годы наблюдается заметный рост числа случаев. Например, в Ирландии количество зарегистрированных случаев раннего сифилиса ежегодно увеличивается с 2013 года. По состоянию на 2022 год было зарегистрировано 892 случая, 94% из которых пришлись на мужчин, что на 13,9% больше по сравнению с предыдущим годом. В Великобритании в 2022 году также наблюдались самые высокие показатели новых диагнозов сифилиса с начала мониторинга заболеваемости — на 15% больше, чем в 2021 году.

Одновременно с ростом числа случаев инфицирования сифилисом увеличивается и частота его оральных проявлений. Учитывая, что поражения слизистой оболочки полости рта могут быть первыми проявлениями заболевания, стоматологи играют ключевую роль в раннем распознавании, диагностике и начале лечения этой инфекции. Несвоевременная диагностика или пропущенные случаи подвергают пациентов риску тяжелых третичных осложнений, которые могут угрожать жизни, а также способствуют дальнейшему распространению инфекции через половые контакты.

Сифилис представляет собой особую сложность для лечения из-за длительного течения, частой бессимптомности и полиморфных клинических проявлений, что способствует его распространению. Кроме того, перенесенная инфекция не формирует иммунитета, что ведет к риску повторного заражения после лечения при контакте с инфицированными лицами.

Сифилис — это инфекционное заболевание с четырьмя последовательными и перекрывающимися стадиями, которые развиваются в зависимости от времени, прошедшего с момента заражения. Каждая стадия характеризуется специфическими клиническими проявлениями и уровнем контагиозности. Симптомы сифилиса являются результатом местной воспалительной реакции на репликацию спирохет, что часто приводит к сходству с другими заболеваниями.

Первичный сифилис проявляется одиночной неэкссудативной язвой с уплотненным основанием и приподнятыми краями, известной как шанкр, обычно локализующейся на десне, языке или губах и развивающейся через три недели после заражения. Также возможна регионарная лимфаденопатия без боли, что иногда принимают за метастазы.

Вторичный сифилис наступает через 6-8 недель после заживления шанкра и проявляется в виде спирохетемии с генерализованной макулопапулезной сыпью. Эта стадия сопровождается разнообразными оральными поражениями у более чем 20% пациентов, такими как эрозии слизистой оболочки, псевдомембранозный «слизистый налет» и язвы в виде «следа улитки». В 5 из 6 описанных клинических случая в первой части статьи, речь шла именно о вторичном сифилисе. Также могут возникать редкие гранулематозные припухлости. После спонтанного разрешения этой стадии наступает латентная фаза, которая характеризуется серологическим подтверждением инфекции без видимых симптомов.

Третичный сифилис развивается у 15-40% нелеченых пациентов и сопровождается серьезными мультиорганными поражениями, такими как кардиологические и неврологические осложнения, кожные и висцеральные поражения, а также разрушение костей. Оральные проявления включают гуммы (безболезненные гранулематозные поражения неба и языка), атрофический сифилитический глоссит и, реже, сифилитическую лейкоплакию. Эта стадия встречается редко благодаря эффективной антибиотикотерапии.

Для правильной диагностики сифилиса необходимо учитывать его сходство с другими состояниями. Первичный сифилис в виде шанкра может напоминать травматическую язву, карциному, крупную афтозную язву, язву при туберкулезе или грибковой инфекции, а также язвы, вызванные лекарственными препаратами. Вторичный сифилис отличается разнообразием проявлений, что делает его сходным с герпетической инфекцией, иммунобуллезными заболеваниями, эрозивными формами плоского лишая и язвами, вызванными медикаментами. Третичный сифилис с гуммами может имитировать деструктивные патологии, такие как лимфома полости рта или гранулематоз с полиангиитом, а сифилитическая лейкоплакия может быть похожа на другие белые пятна на слизистой оболочке.

Выявление Treponema pallidum (T. pallidum) является сложной задачей, так как бактерию невозможно культивировать in vitro. Лабораторная диагностика сифилиса проводится посредством прямой визуализации бактерии в клинических образцах или оценки реактивности сыворотки пациента в серологических тестах. Биопсия пораженной ткани может быть показана для исключения других патологий и идентификации T. pallidum с помощью иммуногистохимии. Гистологические признаки тканей, инфицированных сифилисом, часто неспецифичны, но обычно демонстрируют инфильтрацию плазматическими клетками в lamina propria и глубокой строме. Плотный инфильтрат окружает нервы и сосуды; также могут наблюдаться изъязвления и фиброзно-гнойный экссудат. В случаях третичного сифилиса фиксируется хроническое гранулематозное воспаление.

Визуализация T. pallidum традиционно выполняется с использованием темнопольной микроскопии экссудата из активных поражений или иммуногистохимии биопсийных образцов. Последний метод является предпочтительным и полезен для диагностики на ранних стадиях инфекции, когда антитела могут не обнаруживаться серологически. Иммуногистохимия с анти-T. pallidum демонстрирует характерные штопорообразные спирохеты, инфильтрирующие эпителий и образующие периваскулярный рисунок в глубокой строме.

Существуют две категории серологических тестов для выявления T. pallidum: трепонемные и нетрепонемные. Нетрепонемные тесты (NT), также известные как флокуляционные, определяют реакцию сыворотки на кардиолипин-холестерин-лектиновый антиген, выделяемый из поврежденных клеток хозяина. К NT-тестам относятся VDRL, RPR и толуидиново-красный тест с ненагретой сывороткой. Эти тесты могут давать ложноположительные результаты и должны сопровождаться подтверждающими трепонемными тестами.

Трепонемные тесты используют антигены T. pallidum и выявляют антитела к трепонемным компонентам. К ним относятся FTA-ABS, TPPA, EIA и хемилюминесцентный иммуноанализ. Трепонемные тесты более чувствительны на всех стадиях инфекции, но не подходят для мониторинга, так как не позволяют отличить прошедшую инфекцию от активной. В таблице приведена сводная информация о данных тестах.

Согласованного протокола серологического обследования на сифилис не существует. Обычно применяется традиционный алгоритм, включающий комбинацию NT и трепонемных тестов, с последующим подтверждающим трепонемным тестом при положительных результатах. Положительные результаты рекомендуется направлять в лабораторию для повторного и референсного тестирования.

Прорыв в лечении сифилиса произошел с первым успешным применением пенициллина. T. pallidum по-прежнему чувствителен к пенициллину, поэтому препараты пенициллина длительного действия, вводимые внутримышечно, являются препаратами первой линии для лечения всех стадий сифилиса у пациентов, не имеющих аллергии на пенициллин. Дозировка и продолжительность лечения зависят от стадии и тяжести инфекции. Результаты лечения контролируются серологически, оценивая уровни NT-титров.

Альтернативы пенициллину для аллергиков включают макролиды, тетрациклины и цефтриаксон. Частота коинфекции ВИЧ/ сифилисом увеличилась в последние годы и составляет 8-25% от общего числа случаев. Нелеченый сифилис усиливает проявления ВИЧ-инфекции, вызывая более агрессивные и атипичные формы сифилиса, такие как сифилитический увеит и нейросифилис. Пациенты с коинфекцией ВИЧ/ сифилис должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.

Врожденный сифилис подразделяется на ранний и поздний в зависимости от времени появления клинических симптомов и может проявляться разнообразными клиническими признаками, поражающими скелетную, неврологическую, глазную, ретикулоэндотелиальную и кожную системы. Ранние симптомы включают гепатоспленомегалию, желтуху, периостит, ринит, лимфаденопатию и сыпь. В случаях позднего врожденного сифилиса могут наблюдаться нейросенсорная тугоухость и зубные аномалии, такие как зазубренные резцы (резцы Хатчинсона) и бочковидные моляры (тутовые моляры).

Нелеченый сифилис может привести к опасным для жизни осложнениям. Смертность среди пациентов с нелеченой инфекцией составляет 8-14% в течение 30-летнего периода. Около 75% случаев без лечения на протяжении 15 лет переходят в третичную стадию, причем у 50% таких пациентов развиваются сердечно-сосудистые осложнения. Сифилис может вызвать воспалительные повреждения, приводящие к аневризмам и заболеваниям коронарных артерий. Инвазия T. pallidum в центральную нервную систему возможна на любой стадии инфекции и может привести к менинговаскулярному сифилису, параличам черепных нервов и парезам. Хотя параличи и невропатии тройничного и лицевого нервов встречаются редко, они были описаны в литературе.

Несмотря на постоянные усилия служб здравоохранения по всему миру, распространенность сифилиса продолжает расти. Разнообразие клинических проявлений этого заболевания затрудняет быстрое установление диагноза. Представленная в первой части статьи серия случаев подчеркивает неспецифический характер проявлений сифилиса в полости рта. Все пациенты были старше 50 лет, что указывает на необходимость учитывать заболевания, передающиеся половым путем, в дифференциальной диагностике заболеваний полости рта и системных заболеваний у пожилых пациентов. Осведомленность о признаках в полости рта, характерных для сифилиса, может помочь стоматологам своевременно распознать заболевание и организовать соответствующее обследование для раннего вмешательства. Усиленный скрининг, отслеживание контактов, улучшение мониторинга и просвещение являются ключевыми мерами для сдерживания распространения этого древнего заболевания

По материалам Brian Maloney, Claire M. Healy «Oral syphilis – the great imitator: a series of six cases», 2024