Мягкотканная аугментация: аутологичный соединительнотканный трансплантат против ксеногенного заменителя

Мягкотканная аугментация с целью увеличения толщины слизистой оболочки на вестибулярной поверхности имплантатов направлена на восстановление естественной анатомии мягких тканей, которая обычно теряется после удаления зуба.

Исследования показали, что использование аутологичного соединительнотканного трансплантата (CTG) обеспечивает лучшие эстетические результаты, по оценке как специалистов, так и пациентов, поскольку по меньшей мере компенсирует изменения мягких и костных тканей, происходящие после утраты зуба. Тем не менее, использование CTG требует второго хирургического участка для забора трансплантата, что считается фактором, повышающим травматичность вмешательства для пациента, а в некоторых случаях (например, при обширных беззубых участках) может наблюдаться ограниченное количество доступной соединительной ткани.

В связи с этим были разработаны мягкотканные заменители – чаще всего из ксеногенного коллагена – и исследованы в доклинических и клинических условиях, зачастую с обнадеживающими результатами.

Целью исследования было представить трёхлетние результаты рандомизированного контролируемого исследования (Cosyn et al., 2021, 2022), в котором сравнивались CTG и коллагеновая матрица ксеногенного происхождения (CMX) по улучшению вестибулярного мягкотканевого профиля (BSP) в области одиночных имплантатов с незначительным горизонтальным альвеолярным дефектом.

Исследование представляло собой наблюдение за пациентами, ранее включёнными в многоцентровое РКИ, сравнивающее эффективность CTG и CMX для мягкотканевой аугментации на вестибулярной поверхности одиночных имплантатов.

В исследовании участвовали шесть опытных хирургов-имплантологов, работающих в разных пародонтологических клиниках.

Критерии включения:

• Возраст ≥ 21 года.
• Хорошая гигиена полости рта, т.е. индекс гигиены ≤25%.
• Наличие одиночного зубного промежутка на верхней челюсти между зубами 15 и 25.
• Наличие соседних зубов с обеих сторон.
• Удаление зуба минимум за три месяца до установки имплантата.
• Наличие ≥5 мм кератинизированной слизистой на вестибулярной поверхности зубного промежутка.
• Дефект класса I в области зубного промежутка (по клинической оценке).
• Вестибуло-нёбная ширина кости ≥6 мм в центральной и гребневой части промежутка (по данным КЛКТ).

Критерии исключения:

• Системные заболевания.
• Курение.
• Пародонтологические заболевания.
• Нелеченые кариозные поражения.
• Необходимость горизонтальной костной аугментации во время установки имплантата.

Имплантаты устанавливали после отслоения полнослойного слизисто-надкостничного лоскута с использованием хирургического шаблона. После установки имплантата пациенты методом блочной рандомизации распределялись либо в контрольную группу, где применялся аутогенный CTG, взятый с нёба в области премоляров с использованием техники одного разреза, либо в тестовую группу, где применялась CMX (Geistlich Fibro-Gide, Geistlich Pharma AG).

Размер CTG и CMX формировали под дефект и размещали вестибулярно, где они фиксировались двумя одиночными швами к вестибулярной слизистой. Затем устанавливалась винтовая временная реставрация, и достигалось первичное закрытие раны без натяжения. Швы снимали через две недели. Временная коронка заменялась на постоянную через три месяца.

Внутриротовые сканы, включающие зону интереса на вестибулярной поверхности альвеолярного гребня в области вмешательства — от 0,5 мм ниже края мягких тканей до 4мм апикально и от мезиального до дистального углов коронки имплантата — проводились в следующие моменты времени: T0 (до операции), T1 (сразу после операции), T2 (3 месяца), T3 (1 год), T4 (3 года). Оценку проводил один «ослеплённый» эксперт. Средние объемные изменения рассчитывались программным обеспечением и делились на площадь участка для определения среднего линейного увеличения BSP.

Эстетическая удовлетворенность пациентов оценивалась с использованием визуальной аналоговой шкалы (VAS), где крайними точками были «максимально недоволен» и «максимально доволен». Также регистрировались биологические и технические осложнения, возникшие между первым и третьим годом наблюдения.

Фиксировались наличие и степень рецессии на вестибулярной поверхности имплантата и индекс розовой эстетики (PES). Кроме того, оценивалась доля имплантатов с периимплантным мукозитом и периимплантитом через три года после операции.

Уровень краевой костной потери с первого по третий год после операции определяли по калиброванным прицельным рентгенограммам в области мезиальной и дистальной поверхности каждого имплантата. Также регистрировались наличие/отсутствие налета и кровоточивости при зондировании в четырёх точках вокруг имплантата на первом и третьем годах.

Через три года после операции удалось обследовать 50 из 60 первоначально включённых пациентов.

• Была зафиксирована статистически значимая разница средней величины увеличения BSP — на 0,35 мм (95% ДИ: 0,06–0,65) в пользу контрольной группы.
• Значимых различий между группами по эстетической удовлетворенности пациентов, рецессии в средней части лица, PES, наличию налета, кровоточивости при зондировании и глубине зондирования не выявлено.
• Значительно большая краевая (межзубная) костная потеря была отмечена в группе CMX по сравнению с группой CTG (1,13 мм против 0,71 мм соответственно).
• Через три года после операции в контрольной группе у 10 имплантатов выявлен периимплантный мукозит, в тестовой — у 7. Периимплантит обнаружен только в тестовой группе — у двух имплантатов; в контрольной группе таких случаев не было.

• Абсолютные значения в миллиметрах не отражают относительного увеличения BSP и его значимости для конкретного размера.
• Пациенты, как правило, менее критично оценивают эстетический результат, и даже значимые различия могут быть несущественны.
• Не проводилась оценка уровня вестибулярной кости, что является важной информацией с учётом более выраженной межзубной костной потери в тестовой группе.

• CTG оказался более эффективным в улучшении вестибулярного мягкотканевого профиля и сопровождался меньшей межзубной к костной потерей по сравнению с CMX через три года после операции.
• CTG по-прежнему остается «золотым стандартом» для увеличения толщины мягких тканей на вестибулярной поверхности в области одиночных имплантатов.

По материалам Lenz Surdiacourt et al., «A multi-centre randomized controlled trial comparing connective tissue graft with collagen matrix to increase soft tissue thickness at the buccal aspect of single implants: 3-Year results», 2024