Целью этого проспективного рандомизированного контролируемого клинического исследования было сравнение эффективности ультразвукового аппарата «Vector» с эффективностью скейлинга и полировки корней как нехирургического метода лечения заболеваний пародонта.
Пародонтит является воспалительным заболеванием, вызванным оппортунистическими бактериями, находящимися в полости рта, жизнедеятельность которых приводит к потере опорных тканей зубов (т. е. периодонтальной связки и альвеолярной кости).
Основной целью пародонтальной терапии является удаление мягких и твердых над- и поддесневых зубных отложений с поверхности корня, чтобы остановить прогрессирование заболевания (O’Leary1986). Наиболее часто используемая процедура- это скейлинг и полировка корня с использованием ручных инструментов, например кюрет Грейси. Многочисленные исследования сообщают о положительных результатах этого метода лечения как по клиническим, так и по микробиологическим параметрам (Lindhe et al.1984, Badersten et al. 1987, Kaldahl et al. 1993). Однако кюретаж требует мануальных и клинических навыков и иногда, несмотря на них, анатомия корня часто препятствует достижению желаемой поверхности корня (Sherman et al.1990a, б). Для того, чтобы механизировать процедуру скейлинг и полировки корней, в практику врача внедряются механические инструменты, такие как звуковые и ультразвуковые скейлеры.
В многочисленных исследованиях сообщалось о сравнительном анализе клинического исхода после применения звуковых и ультразвуковых скейлеров и кюрет (Torfason et al. 1979,Badersten et al. 1981, 1984, Loos et al. 1987).
Однако, было показано, что ультразвуковые аппараты превосходно подходят для обработки фуркаций класса II и класса III при использовании опытными операторами (Leon & Vogel 1987). Кроме того, в нескольких исследованиях сообщалось о повышении эффективности поддесневой инструментации как с помощью звукового, так и ультразвукового скейлера, поскольку ручное оборудование обычно требует больше времени для достижения тех же клинических результатов (Dragoo 1992, Copulos et al. 1993).
Хотя лечение пародонта механическими инструментами действительно предлагает клиницистам некоторые интересные перспективы, некоторые вопросы все еще остаются и должны быть решены. Одним из них является значительное выделение тепла из наконечник скейлера, когда водяное охлаждение неэффективно. Такое повышение температуры может вызвать повреждение тканей пульпы и пародонта (Nicoll & Peters 1998).
Еще одним недостатком механических инструментов является формирование патогенных бактериальных аэрозолей и уменьшение тактильного ощущения в сравнении с ручными инструментами (Lie 1977).
Ультразвуковая система (VUS) (Vector -ультразвуковая система, Durr Dental, Битигхайм-Биссинген, Германия), генерирующая колебания с частотой 25 кГц, лишена этих недостатков. Горизонтальная вибрация устройства преобразуется резонирующим кольцом в вертикальные вибрации, в результате чего осуществляется параллельное движение рабочего наконечника по поверхности корня. Кроме того, энергия от инструмента передается на корневую поверхность и ткани пародонта с помощью суспензии частиц гидроксиапатита (ГА) и воды, сопоставимая с ультразвуковыми чистящими ваннами. Суспензия не распыляется в аэрозольном облаке , а проводится гидродинамически на приборе линейными ультразвуковыми движениями (Chan 2000). Предварительные клинические результаты показали, что использование VUS вызвало меньше боли при лечении заболеваний пародонта, чем при обработке с помощью ручных инструментов или обычной ультразвуковой системы (Braun et al. 2003). Было высказано предположение, что менее болезненное лечение может повысить соблюдение пациентом режима лечения и дать лучший прогноз для результатов лечения пародонта.
Кроме того, результаты недавнего исследования, оценивающего заживление внутрикостных дефектов после нехирургического лечения пародонта с помощью VUS клинически и гистологически, показали значительный прирост уровня клинического прикрепления через шесть месяцев. Гистологическая оценка показала, что заживление преимущественно характеризовалось образованием длинного соединительного эпителия вдоль инструментальной поверхности корня (Sculean et al. 2003). Однако, до настоящего времени имеются очень ограниченные данные относительно клинического исхода после нехирургического лечения пародонтита с помощью «Vector» по сравнению с хорошо известными процедурами, такими как скейлинг и полировка корня. Таким образом, целью настоящего исследования была дана оценка клинической эффективности аппарата «Vector» по сравнению со скейлингом и полировкой корней.
Материалы и методы исследования
38 пациентов (24 женщины и 14 мужчины, средний возраст 54 года) с диагнозом хронический пародонтит были включены в исследование на основании информированного согласия. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 года, пересмотренной в 1983 году. Критериями отбора пациентов были:
(а) отсутствие лечения пародонтита в течение последних 2 лет,
(б) отсутствие приема антибиотиков в течение 12 месяцев до начала лечения,
(в) отсутствие системных заболеваний,
(г) хороший уровень гигиены полости рта
В качестве критерия для определения уровня гигиены полости рта использовался средний показатель зубного налета (Pl), его уровень должен был быть ≤ 1 (Loe 1967).
Программа гигиены полости рта
За 6 недель до лечения все пациенты были зачислены в гигиеническую программу и получили инструкции по гигиене полости рта от двух до четырех назначений, а также была проведена профессиональная чистка зубов в соответствии с индивидуальными потребностями для обеспечения высокого уровня контроля зубного налета.
Дизайн исследования и лечение
Исследование проводилось по схеме параллельных групп. Распределение по группам выполнялось случайным образом. Все пациенты получали лечение в соответствии с «одноэтапной процедурой» либо с использованием-
(1) VUS (Durr Dental, Bietigheim Bissingen, Германия) с использованием прямых и изогнутых металлических кюрет и полировкой мелкодисперсной жидкостью (частицы HA 0,10 мм) в соответствии с инструкциями производителя (VUS) (19 пациентов, 10 женщин и девять мужчин, средний возраст 55 лет)
(2) Скейлинга и полировки корней с помощью кюрет (Кюреты Грейси, HuFriedy Co., Чикаго, Иллинойс, США) (SRP) (19 пациентов, 11 женщин и 8 мужчин, средний возраст 53 года).
Прямой зонд Vector, по форме похожий на пародонтальный зонд, использовался для обработки всех вестибулярных и оральных поверхностей . Изогнутый зонд Vector, имеющий форму фуркационного зонда, использовали для обработки фуркаций, а кюрету Vector использовали для очистки аппроксимальных поверхностей.
После обработки все карманы тщательно промывали стерильным физиологическим раствором для полного удаления гидроксиаппатита.
Обработка по обоим протоколам выполнялся до тех пор, пока специалист не чувствовал, что корневые поверхности были должным образом очищены. Количество времени, необходимое в группе VUS, составляло в среднем 6 минут для однокорневых зубов и 10 минут для многокорневых зубов. В группе SRP, средние значения составляли 8 минут для однокорневых зубов и 12 минут для многокорневых зубов. Во всех случаях лечение проводилось под местной анестезией одним опытным оператором в течение 24 часов.
Обрабатывались только карманы с глубиной зондирования не менее 4 мм. В группе Вектора было обработано 319 однокорневых зубов и 249. В группе SRP было обработано 391 однокорневых и 298 многокорневых зубов. Распределение частот умеренных (4–5 мм) и глубоких (4-6 мм) карманов для одно- и многокорневых зубов в обеих группах лечения в начале исследования показано на рис.ниже.
Клинические измерения
После 6 недель гигиенической фазы (исходный уровень) и через 6 месяцев после терапии, измерялись следующие клинические параметры, которые не участвовали в обеспечении лечения во время исследования: показатель бляшек на полости рта (FMPS) (O’Leary et al. 1972), глубина зондирования (PD), рецессия десны (GR) и уровень клинического прикрепления десны (CAL). Кровотечение при зондировании оценивалось одновременно с измерением карманов, а также наличие или отсутствие кровотечения в течение 30 с после исследования. Измерения проводились в шести точках для каждого зуба: мезио-вестибулярный (mv), средний вестибулярный (v), дисто-вестибулярный (dv), мезио-оральный (mo), средний оральный (o) и дисто-оральный с помощью ручного пародонтального зонда (PCP 12, Hu-Friedy Co., Chicago, IL, США).
Статистический анализ
После завершения последнего измерения статистическая оценка проводилась с помощью компьютерной программы (SPSS версия 11.0, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Для обеих групп средние значения из клинических показателей были также рассчитаны.
Основной переменной был CAL( уровень прикрепленной десны). Параметр сравнения Уилкинсона был использован для сравнения данных от базового уровня к данным за 6 месяцев для каждой группы лечения. Сравнения между группами лечения на исходном уровне и группами через 6 месяцев были выполнены с помощью U-критерия Манна и Уитни. Ошибка была установлена на уровне 0,05. 5 калибровочных пациентов, каждый из которых имел две пары зубов (одно- и многокорневые) с глубиной зондирования не менее 4-6 мм по крайней мере на одной поверхности каждого зуба, использовались для калибровки экзаменатора. Экзаменатор оценивал пациентов в двух отдельных случаях, с интервалом 48 часов. Калибровка была принята, если измерения на исходном уровне и через 48 часов были аналогичны.
Vector и ручные инструменты. Результаты исследования
Клинические измерения
Послеоперационное заживление протекало без осложнений во всех случаях. Никаких осложнений, таких как абсцессы, не наблюдалось в течение периода исследования. При базовом обследовании не было выявлено статистически значимых различий ни по одному из исследуемых параметров. Через 6 месяцев показатель кровоточивости при зондировании улучшился статистически значимо по сравнению с исходным, но при этом нет статистически существенных различий между двумя группами.
На участках средней глубины (начальный PD 4–5 мм) средняя CAL изменилась в тестовой группе с 4,6 ±1,2 до 4,2 ±1,6 мм, а в контрольной группе от 4,8 ±1,3 до 4,4 ±1,5 мм. На участках с глубокими карманами (PD4-6 мм) среднее значение CAL изменилось в испытуемой группе от 8,5 ±1,9 до 7,9 ±2,4 мм и в контрольной группе от 7,9± 1,6 до 7,2 ±2,2 мм . Тем не менее, не было выявлено статистически значимой разницы между двумя группами. Первоначально более глубокие карманы (4-6 мм) показали наибольшие изменения в показателях PD, GR и CAL. Умеренно глубокие карманы (4–5 мм) показали более умеренные улучшения. В частности, на участках, где глубина зондирования была изначально больше, наблюдалось больше GR, больший прирост CAL при 6-месячном осмотре, чем участки с начальным умеренным PD. Статистически значимых различий между двумя группами не наблюдалось.
Обсуждение
Настоящее исследование показало, что нехирургическое лечение пародонтита при помощи VUS, так и SRP может привести к клинически и статистически значимому уменьшению PD и увеличению CAL. Тот факт, что все карманы обрабатываются и заживают без осложнений предполагает, что оба метода лечения были хорошо переносимыми. Тем не менее, нет статистических и клинических различий в любом из исследованных параметров между обоими методами лечения.
При интерпретации настоящих результатов также следует отметить, что места, где глубины зондирования были изначально больше, были больше показатели GR и больший прирост CAL и более глубокий остаточный PD при 6-месячном наблюдении, чем участки с изначально умеренным PD. В настоящем исследовании группа SRP показала на первоначально умеренно глубоких участках средний прирост CAL на 0,4-0,3 мм и на 0,7-0,4 мм на первоначально глубоких участках через 6 месяцев после вмешательства. Обнаружение того, что нехирургическое лечение пародонтита с помощью ручных инструментов может привести к значительным кратковременным улучшениям с точки зрения снижения глубины зондирования, показателей кровоточивости и увеличения CAL, согласуется с ранее опубликованными данными (Lindhe et al. 1984, Badersten et al. 1987, Kaldahl et al. 1993, 1996, Serino et al. 2001). До настоящего времени существует только одно опубликованное исследование, в котором сообщается о клинических и гистологических результатах после нехирургического лечения пародонтита с помощью VUS (Sculean et al. 2003). Среднее PD снизилось с 7,5 ±1,0 мм в начале исследования до 5,3± 0,9 мм через 6 месяцев и средняя CAL снизилась с 10,0± 1,3 мм на исходном уровне до 8,5 ±0,8 мм через 6 месяцев. Однако гистологическая оценка показала, что заживление происходило последовательно через образование соединительного эпителия вдоль обработанной поверхности корня.
В настоящем исследовании группа VUS показала на первоначально умеренно глубоких участках средний прирост CAL на 0,4± 0,2 мм и на 0,6 ±0,4 мм на первоначально глубоких участках через 6 месяцев после вмешательства. Кроме того, сравнение с клиническими результатами, полученными после использования обычных ультразвуковых систем, затруднительны на данный момент. К сожалению, большинство клинических исследований не оценивали изменения уровня прикрепления. Через два месяца после использования ультразвуковых аппаратов Torfason et al. (1979) сообщили, что в контролируемом исследовании среднее снижение PD составило 1,7 мм (исходное — 5,0 мм). Не было статистически значимой разницы между ультразвуковыми и ручными инструментами. Badersten et al. (1981) сообщили о среднем снижении PD на 1,3 мм через 13 месяцев как для ультразвукового, так и для ручного снятия биопленки (базовый PD: 4,2 мм); и Loos et al. (1989) сообщили о среднем уменьшении глубины кармана на 0,5 мм для изначально мелких участков (3,5 мм), среднем уменьшении глубины на 1,2 мм для умеренно глубоких карманов (4–6,5 мм) и 2,3 мм для глубоких карманов (4-7 мм), а среднее увеличение CAL 0,6 мм через 24 месяца после вмешательства.
Через месяц после вмешательства Boretti et al. (1995) сообщили о среднем снижении глубины карманов на 1,82 мм и среднем увеличении CAL на 1,14 мм при ультразвуковой обработке.
Сообщенное среднее снижение глубины кармана и прирост CAL были выше, чем в настоящем исследовании. Этому может быть несколько объяснений. Прежде всего, важно отметить, что это несоответствие может быть объяснено различиями в исходном уровне глубины карманов . Клинические исследования продемонстрировали, что уменьшение PD и увеличение CAL после нехирургического и хирургического лечения пародонтита зависят от исходного PD (Ramfjord et al. 1987, Kaldahl et al. 1996). Другим важным фактором, который, как было продемонстрировано, влияет на результат нехирургического лечения пародонта, является удаление поддесневого камня и детоксикация поверхности корня (Badersten et al. 1986, Kepic et al. 1990). Несколько исследований показали, что ультразвуковые приборы достигают равных или превосходящих результаты лечения по сравнению с ручными инструментами (Torfason et al. 1979, Badersten et al. 1984, Loos et al. 1987, Dragoo 1992). Напротив, исследования, оценивающие изменения поверхности корня, производимые ультразвуковыми инструментами, позволяют предположить, что этот метод лечения наносит меньший ущерб поверхности корня, чем ручные инструменты (Dragoo 1992, Jacobson et al. 1994).
В связи с этим важно указать на результаты недавнего исследования in vitro, которое показало, что обработка поверхности корня VUS с использованием прямого металлического зонда и полирующей жидкости привела к менее эффективному удалению поддесневого дебриса, но сохранению большего количества зубного вещества, чем при использовании обычной ультразвуковой системы (Hartschen & Frentzen 2002).
Поскольку ранее не публиковались данные о влиянии аппарат «Vector» на биосовместимость пораженных поверхностей корней, невозможно оценить, в какой степени использованная полирующая жидкость, содержащая ГК (гидроксиаппатит), влияла на прикрепление клеток к поверхности корня. Необходимы дальнейшие исследования чтобы прояснить этот вопрос.
В рамках настоящего исследования можно сделать вывод, что нехирургическая терапия пародонта с помощью тестируемого ультразвукового устройства может привести к клиническим улучшениям, сопоставимым с теми, которые получены с помощью обычных ручных инструментов.
Перевод материала «Non-surgical Periodontal Treatment With a New Ultrasonic Device (Vector-ultrasonic System) or Hand Instruments» Anton Sculean, Frank Schwarz, Mohammad Berakdar, Georg E Romanos, Michel Brecx, Britta Willershausen, Jürgen Becker специально выполнен для проекта «Современная пародонтология» Анной Матлаковой.