Взаимосвязь пародонтологии и реставрационной стоматологии

Здоровье пародонта является основой успешной реставрации, будь то одиночная окклюзионная реставрация или полная ортопедическая реабилитация всей полости рта.

Здоровье пародонта — фундамент успешной реабилитации пациента. Часто, спеша перейти непосредственно к реставрационному этапу лечения, уделяется недостаточно внимания контролю активного заболевания. Это может быть связано с недостаточной клинической осведомленностью, нехваткой времени, нетерпением пациента или финансовыми соображениями. Однако такое игнорирование повышает риск неудачи лечения и возможных юридических последствий.

Таким образом, важность структурированного и поэтапного планирования лечения в реставрационной стоматологии трудно переоценить.

Этапы лечения обычно включают

1. неотложное лечение;
2. этиотропную терапию;
3. повторную оценку состояния пациента;
4. реставрационное (восстановление) лечение;
5. поддерживающую терапию.

Одним из важнейших элементов этиотропной терапии является лечение/ стабилизация гингивита и пародонтита. Ключевым фактором в восстановлении и поддержании здоровья пародонта является улучшение уровня самостоятельной гигиены полости рта. Изменение поведения требует времени, будь то улучшение гигиенических навыков или коррекция образа жизни. Важно, чтобы пациенты под руководством врача закрепили эти изменения перед началом сложного реставрационного лечения.

Этот подход получил название «вовлеченность пациента».

Британское общество пародонтологии и дентальной имплантации классифицирует пациентов как вовлеченных или невовлечённых в зависимости от их соблюдения или способности соблюдать рекомендованный режим гигиены полости рта.

Среднестатистический вовлеченный пациент быстро откликается на рекомендации по самостоятельному уходу, и наблюдается достаточное улучшение уровня гигиены полости рта, что определяется улучшением индексов гигиены и кровотечения на 50% и более (с использованием методики окрашивания) или

• уровнем кровоточивости <30%;
• уровнем зубного налета <20%;
• а также выраженным стремлением к достижению здоровья пародонта.
  

Невовлеченный пациент демонстрирует неблагоприятный отклик на рекомендации по самостоятельному уходу и недостаточное улучшение гигиены полости рта, что определяется улучшением индексов зубного налета и кровотечения менее чем на 50% или

• уровнем кровоточивости >30%;
• уровнем зубного налета >20%;
• или заявленным предпочтением в пользу паллиативного подхода к лечению заболеваний пародонта.

Большинство реставраций проводится на коррекционном этапе лечения, поэтому крайне важно, чтобы до его начала были достигнуты вовлеченность пациента и стабильность состояния пародонта.

Пародонтальные ткани должны быть достаточно здоровыми для проведения манипуляций с мягкими тканями, что позволяет обеспечить лучший контроль влажности (кровотечения) во время реставрационных процедур и способствует долговременной стабильности краев реставраций.

Хотя контроль активных заболеваний (гингивита, пародонтита и кариеса) является ключевым фактором успешного реставрационного лечения, важность состояния пародонта при проведении более сложных видов протезирования требует отдельного рассмотрения. Несъемное протезирование может быть сложной задачей даже в обычных условиях, а у пациента с ранее леченной пародонтальной патологией этот процесс становится еще более важным.Успешное лечение пародонтита часто сопровождается рецессией десны, возникающей в результате уменьшения воспаления и потери клинической прикрепленной ткани.

Помимо очевидных эстетических проблем, это может привести к образованию межзубных треугольных промежутков (“черных треугольников”), что потребует создания увеличенных контактных пунктов коронок для их маскировки.

Однако удлиненные контактные зоны могут затруднять использование средств гигиены в межзубных пространствах, поэтому при планировании лечения необходимо тесное взаимодействие с зуботехнической лабораторией.

Хотя края коронок и мостовидных протезов в эстетически значимых зонах (т.е. в области видимой линии десны при улыбке) должны быть расположены слегка субгингивально, крайне важно, чтобы они не нарушали супракрестальное прикрепление тканей.

Исследование Gargiulo et al. (1961) заложило основу концепции биологической ширины (ныне называемой супракрестальным прикреплением тканей), изучая зубо-десневой комплекс. Было установлено, что супракрестальное прикрепление тканей у человека составляет примерно 2 мм и простирается от дна десневой борозды до альвеолярного гребня.

Эта зона состоит из

• эпителиального прикрепления (~1 мм);
• соединительнотканного прикрепления (~1 мм).

Хотя размеры этой структуры были четко определены в исследовании, клиническое измерение во время препарирования краев коронки затруднительно, поэтому используется ориентировочная величина 3 мм с учетом возможных погрешностей измерения. Субгингивальные края коронок или реставраций, нарушающие супракрестальное прикрепление, могут вызывать воспаление и резорбцию альвеолярной кости. Вмешательство в эту зону может привести к рецессии у пациентов с тонким биотипом десны или воспалению и образованию пародонтальных карманов при толстом биотипе десны.

Концепция супракрестального прикрепления тканей критически важна при планировании расположения краев коронок. В случаях истирания твердых тканей зубов или когда края реставрации могут нарушать эту зону, может потребоваться удлинение клинической коронки. Основной принцип заключается в том, что для предотвращения нарушения супракрестального прикрепления необходимо обеспечивать не менее 3 мм пространства между краем реставрации и альвеолярной костью.

При использовании любой ортопедической конструкции, будь то несъемная или съемная, важно учитывать возможное влияние на пародонтальные ткани. Плохо спроектированные протезы у пациентов с недостаточным уровнем гигиены могут приводить к повышенной подвижности опорных зубов или разрушению тканей пародонта. Однако при грамотном проектировании протеза с учетом состояния пародонта, а также при соблюдении пациентом высокого уровня гигиены, эти осложнения можно предотвратить.

Классический тип протеза, известный как «gum stripper» (чаще всего речь идет об акриловых протезах, у которых конструкция или фиксация приводит к хроническому давлению на десневые края, что может способствовать убыль ткани), негативно влияет на пародонтальные ткани и должен быть исключен из практики.

Если же показан акриловый протез, можно использовать концепцию «Every», впервые предложенную Every в 1949 году.

Ключевые элементы при проектировании съемного протеза:

• минимальная площадь покрытия десны;
• пассивность кламмеров (без избыточного давления);
• избегание боковых нагрузок;
• тщательное наблюдение за пациентом и контроль гигиены.

Исследование Bates & Addy (1978) показало, что частичные съемные протезы дают лучшие результаты у пациентов с хорошей гигиеной, при минимальном покрытии мягких тканей, а также рекомендации снимать протез на ночь.

Аналогичные принципы применяются при проектировании хром-кобальтовых протезов: минимальное покрытие десны, пассивные кламмеры, окклюзионные опоры должны направлять нагрузку по оси зуба, а не в боковом направлении, что снижает риск подвижности зубов.

При проектировании протеза для пациента с классом I по Кеннеди (двусторонние концевые дефекты) возникает риск перегрузки последних сохранившихся зубов.

В таких ситуациях важно по возможности сохранять моляры для создания опоры, а в ряде случаев использовать концепцию укороченной зубной дуги (Kayser, 1989), что может быть предпочтительнее, чем риск перегрузки оставшихся зубов.

Ранее считалось, что травма от окклюзии приводит к вертикальной резорбции кости и повышенной подвижности зубов (Glickman, 1965). Однако последующие исследования не подтвердили прямую связь между окклюзионной перегрузкой и развитием пародонтита. Исследования Waerhaug & Randers-Hansen (1966) показали, что костные дефекты могут формироваться и без окклюзионной травмы. Ericsson & Lindhe (1977) доказали, что окклюзионная перегрузка не вызывает разрушения пародонта. В их эксперименте у собак индуцировали пародонтит, допуская накопление зубного налета. После 50% потери костной ткани проводили интенсивное лечение (скейлинг, кюретаж, устранение пародонтальных карманов). Затем зубы подвергали жевательным нагрузкам, и мобильность увеличилась, но дальнейшая потеря прикрепления не происходила. Lindhe & Ericson (1982) обнаружили, что при неконтролируемом пародонтите окклюзионная перегрузка может усугублять потерю прикрепления. Однако этот эффект не был подтвержден в исследованиях на людях. Кокрановский обзор (Weston et al., 2008) установил, что нет убедительных доказательств необходимости окклюзионного вмешательства для предотвращения прогрессирования пародонтита, а на конгрессе (2018) также не было выявлено доказательств связи окклюзионной травмы и потери прикрепления.

С клинической точки зрения, в случаях, когда лечение завершено и произошла потеря прикрепления, окклюзионная перегрузка может способствовать подвижности зубов.

Следует помнить, что подвижность является не только результатом окклюзионной нагрузки на зубы, но также зависит от уровня костной поддержки и воспалительного состояния мягких тканей. У пациентов, для которых подвижность представляет проблему, окклюзионный анализ с целью устранения преждевременных контактов может помочь уменьшить степень подвижности зубов. Шинирование таких проблемных зубов, если подвижность вызывает дискомфорт у пациента, также может быть вариантом лечения.

У этих пациентов окклюзионный анализ для устранения преждевременных контактов может решить эту проблему.

За прошедшие годы было предложено множество типов конструкций шин. Прямые методы включают шинирование зубов непосредственно с использованием композитного материала. Кроме того, может применяться ортодонтическая проволока, которая проходит между зубами и дает некоторую гибкость. Дополнительно для прямого шинирования может использоваться композитная волоконная сетка.

Непрямые методы шинирования могут включать использование ортодонтической проволоки с композитом.

Изгибание проволоки в лаборатории может обеспечить более точную посадку, хотя могут возникнуть трудности при снятии оттисков с сильно подвижных зубов, что также может повлиять на точность любой лабораторной работы. Другим методом непрямого шинирования является использование адгезивного мостовидного протеза с никель-хромовой основой. Однако могут возникнуть эстетические проблемы, так как обычно у подвижных зубов, пораженных пародонтитом, имеются промежутки, и металл будет заметен. То же самое касается ортодонтической проволоки, расположенной небно.
Это означает, что наиболее практичным и эстетически приемлемым решением часто является непосредственно нанесенный композит.

Ключевым компонентом конструкции шины является то, что она не должна препятствовать соблюдению пациентом гигиены полости рта, поэтому необходимы тщательный контроль и уход.

Шина должна быть спроектирована таким образом, чтобы межзубные щетки могли легко проникать в межзубные пространства, чтобы гигиена полости рта никоим образом не ухудшалась.

Когда безнадежные зубы, пораженные пародонтитом, удаляются в краткосрочной перспективе, их можно зафиксировать обратно на место в качестве временного эстетического несъемного замещающего элемента. Это позволит произойти заживлению перед изготовлением окончательной реставрации.

Так как пародонтит может привести к потере зубов, пациенты с историей пародонтита иногда обращаются за имплантационным лечением для замены утраченных зубов.

Однако многие пациенты не осознают, что сами имплантаты могут подвергаться патологическим процессам, схожим с гингивитом и пародонтитом (периимплантный мукозит и периимплантит), особенно у тех, кто уже имел в анамнезе пародонтит.

Это неудивительно, поскольку микрофлора вокруг имплантатов схожа с таковой вокруг зубов, и многие факторы организма, вовлеченные в развитие пародонтита, остаются теми же.

Показатели риска для периимплантных заболеваний, по сути, такие же, как и для пародонтита. Необходимо строго соблюдать режим поддерживающего пародонтального и периимплантного ухода и мониторинга за состоянием.

Пациенты с предрасположенностью к пародонтиту должны быть предупреждены о том, что у них может быть повышенный риск осложнений с имплантатами.

Кроме того, имплантационное лечение не следует проводить, если присутствует неконтролируемое заболевание и не обеспечен оптимальный уровень контроля зубного налета (Lindhe & Meyle, 2008).

Близкая взаимосвязь между пульпарным комплексом и пародонтом через апикальные отверстия и латеральные каналы означает, что инфекция в одной из этих областей может привести к инфицированию другой. Эти поражения были классифицированы группой авторов по классификации пародонтальных и периимплантных заболеваний и состояний (2018) как эндо-пародонтальные поражения (Herrera et al., 2018).

Если пародонтальная инфекция привела к некрозу пульпы, это классифицируется как первичное пародонтальное поражение.

Если некроз пульпы уже произошел и инфекция распространяется через пародонтальную связку, это часто проявляется как изолированный узкий пародонтальный карман (часто в отсутствие других пародонтальных поражений), и такое поражение классифицируется как первично эндодонтическое.

Когда одновременно присутствуют и пародонтальная, и эндодонтическая инфекции, это классифицируется как истинное комбинированное поражение, и такие случаи могут быть трудными для диагностики.

Во всех случаях необходимо определить жизнеспособность пульпы, и если она оказывается нежизнеспособной, то в первую очередь должно быть проведено эндодонтическое лечение. Пародонтальное лечение не должно выполняться до тех пор, пока не будет дана возможность разрешиться эндодонтическому поражению.

В тех случаях, когда поражение имеет первично эндодонтическое происхождение, пародонтальный компонент поражения может полностью регрессировать.

Если предполагается, что поражение имеет первично пародонтальное происхождение, и при этом зуб имеет приемлемый прогноз, сначала все равно следует выполнить эндодонтическое лечение, а пародонтальная терапия должна быть отложена до разрешения эндодонтической инфекции.

Перед началом сложного лечения такого рода необходимо тщательно оценить прогноз по таким показателям, как объем костной ткани, вовлечение фуркаций, глубина зондирования и подвижность зуба.

Ключевым элементом при проведении реставрационного лечения у пациентов, предрасположенных к пародонтиту, является контроль активного заболевания перед выполнением постоянной реставрации и поддержание здорового состояния пародонта. Важно обеспечивать регулярные пародонтологические осмотры и поддерживать оптимальный уровень самостоятельного контроля зубного налета.

По материалам Ewen Mccoll «The Periodontal–Restorative Interface», 2023