Управление поведением у пародонтологических пациентов

Заболеваниями пародонта страдает значительная часть населения планеты, причем тяжелой формой пародонтита страдает каждый седьмой житель земного шара (Chen MX , 2021). Несмотря на последние научно-технические достижения, которые изменили стоматологическую помощь в клинических условиях, поддержание здоровья полости рта по-прежнему зависит от ежедневных привычек пациента в домашних условиях. В связи со смещением акцента в стоматологической помощи на профилактику заболеваний последние клинические рекомендации Европейской федерации пародонтологии (EFP) говорят о том, что стоматологам необходимо мотивировать своих пациентов к адекватной гигиене полости рта с целью предотвращения возникновения и прогрессирования пародонтита. Согласно последним клиническим рекомендациям по лечению пациентов с пародонтитом I-III стадий, стоматологам рекомендуется проводить мотивацию и воздействовать на поведение пациентов на первом этапе терапии, прежде чем переходить ко второму и третьему этапам с целью улучшения соблюдения режима лечения и ответа на лечение.
Традиционное обучение гигиене полости рта в основном заключается в том, что пациенту рассказывают, что, почему и как нужно делать. Такая односторонняя передача информации часто не учитывает точку зрения пациента. Обзоры программ стоматологического образования показали, что большинство мероприятий позволяют добиться краткосрочного улучшения знаний о здоровье полости рта, но не приводят к долгосрочному изменению поведения и клиническому улучшению состояния пародонта (Watt RG, 2005). Вместо того чтобы считать, что недостаток знаний является единственной причиной неудовлетворительной гигиены полости рта, необходимо глубже изучить основные факторы, определяющие приверженность пациента к лечению. В качестве примера можно привести ситуацию, когда несмотря на увеличение числа образовательных программ, пропагандирующих сбалансированное питание и физические упражнения, уровень ожирения продолжает расти (несмотря на осознание обществом важности проблемы).
Исследования пока не выявили связи между знанием рекомендаций по питанию и фактическим потреблением рекомендуемых продуктов. Аналогичным образом, учитывая обилие доступной информации в СМИ и Интернете, одних знаний вряд ли будет достаточно для изменения поведения в области гигиены полости рта. Стоматолог должен изучить и соответствующим образом отреагировать на другие факторы, определяющие изменение поведения. То, насколько правильно пациент выполняет необходимые гигиенические процедуры в полости рта, зависит от многих факторов.
Эти факторы можно разделить на личностные, такие как мотивация, убеждения и намерения, и внешние, такие как доступ к соответствующим инструментам, благоприятная физическая среда, а также социальные нормы и ожидания.
Для понимания механизмов и необходимых условий изменения поведения были предложены различные модели из психологии, которые применялись и изучались в различных ситуациях — от отказа от курения до изменения рациона питания. В последние годы были опробованы несколько типов обучения гигиене полости рта, включающие модели изменения поведения. В систематических обзорах были получены предварительные данные о том, что эти психологические вмешательства могут улучшить гигиену полости рта (Carra MC , 2020, Nasab Н, 2019, Newton JT, 2018, Renz A, 2007). На 11-м Европейском конгрессе по вопросам профилактики заболеваний пародонта и периимплантных тканей эксперты рекомендовали использовать психологические подходы для улучшения контроля зубного налета при лечении пародонтита (Tonetti MS, 2015).
Хотя существуют данные, подтверждающие, что использование таких вмешательств улучшает гигиеническое поведения в полости рта, клинические последствия такого повышения эффективности менее ясны (Suvan JE, 2022).
В клинической пародонтологии кровоточивость при зондировании и глубина зондирования дают прямую информацию о воспалении десны и тяжести заболевания пародонта, влияя на диагностику и лечение, поэтому оба показателя считаются важными для контроля заболевания (Tonetti MS, 2018). Поэтому целью данного материала является изучение результатов теоретически обоснованных методик по изменению поведения с помощью показателей пародонтального здоровья и гигиены, таких как кровоточивость десны, потеря прикрепления и количество зубного налета.
Для изучения клинической эффективности методик по изменению поведения был проведен обзор современной литературы, где рассматривалась какая-либо психологическая теория.
Чтобы выделить ключевые понятия той или иной теории изменения поведения и помочь врачам в планировании вмешательств, будут рассматриваться традиционные модели, сгруппированные по общим теоретическим направлениям: убеждения пациента, готовность к изменениям, планирование и самоконтроль. Первые две группы относятся к пониманию природы поведения, которое необходимо изменить, а две последние — к методам, с помощью которых можно добиться таких изменений. Также рассматривается более современная модель изменения поведения — COM-B. Описаны основополагающие моменты каждого психологического подхода и представлены результаты соответствующих исследований по теме.
Цель данной работы — дать представление о ключевых концепциях методик, основанных на теории изменения поведения, и об их пользе в клинической практике, что в конечном итоге поможет в будущем проводить эффективное обучение гигиене полости рта для повышения мотивации, комплаентности и приверженности пациентов.

Модель убеждений о здоровье
Модель убеждений в отношении здоровья (HBM), предложенная Rosenstock в 1966 году, является одной из самых первых теорий, объясняющих поведение человека в отношении своего здоровья и при этом одной из наиболее широко используемых. Автор предположил, что на поведение в отношении здоровья человека влияют его убеждения и представления о:
-риске развития проблем со здоровьем (“предполагаемая восприимчивость”),
-степени, в которой это может повлиять на жизнь и благополучие самого человека (“предполагаемая серьезность”),
-ценности следования тому или иному типу поведения в отношении своего здоровья (“предполагаемая польза”),
-препятствиях на пути к изменениям поведения (“предполагаемые барьеры”).
Последние два пункта подразумевают “самоэффективность” — вера в то, что человек может успешно и длительно придерживаться необходимой модели поведения, и “сигналы к действию”, которые представляют собой обстоятельства или события, побуждающие человека к изменению поведения — например, обратить внимание на кровоточивость десен или неприятный запах изо рта.
Самоэффективность была добавлена к компонентам модели только в 1988 году, при этом авторы модели признали, что уверенность в своей способности повлиять на результат является ключевым компонентом изменения поведения в отношении здоровья.
В тоже время сигналы к действию могут быть внутренними или внешними. Физиологические сигналы (например, боль) являются примером внутренних сигналов к действию. Внешние сигналы включают события или информацию от близких людей, средств массовой информации или медицинских работников, способствующие вовлечению в процесс изменения поведения, связанного со здоровьем.
HBM используется для разработки эффективных вмешательств по изменению поведения, связанного со здоровьем, путем нацеливания пациента на различные ключевые аспекты модели.
Вмешательства могут быть нацелены на повышение осознаваемой восприимчивости и осознаваемой серьезности состояния здоровья путем предоставления информации о распространенности и заболеваемости, индивидуальных оценок риска и информации о последствиях заболевания (например, медицинских, финансовых и социальных последствия).
Вмешательства также могут быть направлены на анализ барьеров и пользы от изменения в поведении, способствующим укреплению здоровья, путем предоставления информации об эффективности различных форм поведения для снижения риска заболевания, создание стимулов к занятиям, способствующим укреплению здоровья, и привлечение ресурсов для поощрения такого поведения.
Более того, вмешательства, основанные на HBM, могут служить стимулами к действию, чтобы напоминать людям и поощрять их к поведению, способствующему укреплению здоровья.
Вмешательства также могут быть направлены на повышение самоэффективности путем обучения конкретным методикам, способствующим здоровью, особенно для сложных изменений образа жизни (например, изменение диеты или гигиенических привычек). Вмешательства могут быть нацелены на индивидуальный уровень (т.е. работа один на один для повышения вовлеченности в поведение, связанное со здоровьем) или общественный уровень (например, посредством законодательства).
Важно отметить, что у данной модели есть ограничения:
— не учитываются другие факторы, влияющие на поведение в отношении здоровья (например, привычное поведение может стать относительно независимым от сознательных процессов принятия решений, факторы окружающей среды, не зависящие от человека, влияние эмоций на поведение)
— не определяется, как отдельные компоненты модели взаимодействуют друг с другом
— сигналы к действию часто трудно оценить (например, на межличностном уровне люди могут неточно формулировать сигналы к действию, на социальном уровне – информация на рекламном щите, может быть мимолетной и не осознаваться ее значимость)
Ученые расширяют HBM, добавляя еще четыре компонента (самоидентификация, воспринимаемая важность, рассмотрение будущих последствий и забота о внешности как возможные детерминанты здорового поведения).
На рисунке показаны компоненты данной модели. Согласно ей, для того чтобы пациенты действовали в соответствии с данными инструкциями по гигиене полости рта, они должны осознавать, что они подвержены высокому риску развития пародонтита и что связанные с этим последствия потери зубов и системных заболеваний являются серьезными.
При этом если пациенты осознают, что вполне способны пользоваться, к примеру зубной нитью и зубной щеткой и что преимущества сохранения здоровья пародонта перевешивают время и усилия, необходимые для выполнения этих действий, то у них больше шансов изменить свое поведение.
За последнее десятилетие было проведено множество рандомизированных контролируемых исследований в отношении обучения гигиене полости рта, основанных на модели HBM. Jeihooni, Jamshidi отметили, что модель убеждений в отношении здоровья может применяться для прогнозирования поведения пациентов в стоматологической практике. Отмечено, что более высокая самоэффективность пациентов коррелирует с более высоким уровнем использования рекомендуемых предметов и средств гигиены и более низким уровнем кровоточивости при зондировании. Метаанализ Sanaei Nasab еt al., 2019 показал, что вмешательства, основанные на HBM, эффективны в улучшении поведения в области гигиены полости рта.
Что касается клинических исходов, то в работе Lin W, 2012, где наблюдались пациенты с пародонтитом, было показано, что у тех, с кем проведена работа по модели HBM, показатели гигиены и кровоточивости во рту были значительно ниже, чем у тех, кто прошел только стандартное обучение гигиене полости рта.
Аналогичным образом, Rivandi, Garmaroudi обнаружили, что у взрослых пациентов с пародонтитом и гингивитом, прошедших обучение гигиене полости рта по основании модели убеждений в отношении здоровья, не только произошли значительные изменения в 4 компонентах осознанности по HBM по сравнению с контролем, но также были отмечены уменьшение глубины карманов и индекса гигиены. Однако, поскольку контрольная группа проходила только процедуру полировки корня, осталось неясно, были ли улучшения связаны с обучением, специфичным для HBM, или с обучением и инструктажам по гигиене полости рта в целом.
Учитывая важность формирования правильных привычек и представлений о гигиене полости рта с раннего возраста, обучение часто проводится среди детей и подростков. В рандомизированном контролируемом исследовании Xiang B, 2022 с участием 1159 подростков было показано, что у тех, кто проходил обучение на основе HBM, наблюдалось статистически значимое снижение индекса гигиены через 12 месяцев по сравнению с контрольной группой, получавшей информационные буклеты по гигиене полости рта. В работах Wickremasinghe W, 2017, SohrabiVafa M, 2013, Yekaninejad M, 2012 были получены аналогичные результаты. Два других рандомизированных контролируемых исследования с участием детей школьного возраста выявили значительное улучшение индекса воспаления, измеренное индексом кровоточивости сосочков (Sanaeinasab H, 2022) и кровоточивости при зондировании (Wickremasinghe W, 2017).

Когнитивно-поведенческая теория
Когнитивно-поведенческая теория (CBT), хотя и не является моделью в строгом смысле этого слова, была включена в обзоры психологических подходов, используемых для изменения поведения, и дала многообещающие результаты (Carra MС, 2020, Newton JT, 2018, McGrath C, 2019). Как и HBM, CBT изучает, как восприятие и убеждения влияют на действия человека. Изначально использующаяся для лечения дентофобий, CBT завоевала популярность в области вмешательств по изменению поведения благодаря своей широкой распространенности и экономической эффективности (Hobbis IC, 2005). Подход направлен на то, чтобы пациенты осознали взаимосвязь своих мыслей, чувств и действий, и предполагает, что изменение последнего может быть достигнуто путем воздействия на первые. Одним из способов применения принципов CBT при обучении гигиене полости рта является мотивационное интервьюирование (консультирование), в ходе которого стоматолог совместно и открыто обсуждает с пациентами их чувства, убеждения и взгляды (Lalic M, 2012).
Schensul, Salvi 2022 в своей работе исследовали, может ли обращение к когнитивным медиаторам повлиять на поведение и клинические результаты, и обнаружили, что пациенты, выражающие большее намерение поддерживать здоровье полости рта, чаще чистят зубы и пользуются зубной нитью и имеют более низкие показатели воспаления, тогда как пациенты с негативными убеждениями (например, беспокойство по поводу того, смогут ли они самостоятельно справляться с гигиеной полости рта) и эмоциями (например, страх перед заболеваниями полости рта) имеют более высокие показатели зубного налета.
В результате применения CBT у пациентов, перенесших пародонтальную хирургию, было обнаружено, что по сравнению с пациентами, которым была проведена только операция, CBT привела к уменьшению иррациональных убеждений и ожиданий, что способствовало снижению стресса, тревоги и боли (Roman А, 2012).
Более позитивный стоматологический опыт может улучшить соблюдение пациентом правил самостоятельной гигиены и графика поддерживающей терапии, что приведет к лучшим результатам лечения. 6 рандомизированных контролируемых исследований по эффективности обучения гигиене полости рта, основанных на принципах CBT, с периодом наблюдения от 2 до 6 месяцев также продемонстрировали клинически выраженное улучшение состояния пародонта в виде уменьшения глубины зондирования, снижения количества зубного налета и индекса кровоточивости в исследуемых группах, включавших как взрослых, так и подростков, у пациентов как с леченным, так и нелеченным пародонтитом (Lalic M 2012, Lopez-Jornet P 2014, Jonsson B , 2010, Fjellstrom M , 2010, Almomani F , 2009, Kakudate N, 2009).
Эти исследования позволяют предположить, что CBT может быть полезным инструментом для улучшения клинических параметров здоровья пародонта путем воздействия на когнитивные параметры, такие как самоэффективность (вера в эффективность собственных действий и ожидание успеха от их реализации), которая также является одним из компонентов модели HBM.

Этапы изменений и транстеоретическая модель
Модель стадийности изменений (SCM), также известная как транстеоретическая модель, была предложена в конце 1970-х годов исследователями Prochaska и DiClemente. Концепция рассматривает изменение поведения как процесс, а не как единичный результат. Описано несколько этапов.
Так называемый «нулевой» этап — на нем пациент даже не рассматривает возможность изменения своего поведения, так как она не видит взаимосвязи между своим состоянием и текущей модель поведения.
Первый этап — это “предварительное обдумывание”, на котором пациент не имеет намерения действовать в обозримом будущем, но понимает, что привычное поведение вызывает проблемы и начинает думать о новой модели поведении. В промежутке между этим и последующим этапом пациент может попасть в стадию «созерцания», которая характеризуется осознанием пациентом существования проблемы и намерением действовать в течение следующих 6 месяцев.
Этап «подготовки», он характеризуется готовностью действовать в течение следующих 30 дней, например, купить новую зубную щетку, ершик, но еще не начав чистить зубы.
Заключительные два этапа включают «действие», определяемое как собственно изменение поведения, наблюдаемое менее 6 месяцев, и «поддержание», когда принятое поведение сохраняется не менее 6 месяцев, и пациент при поддержке стоматолога работает над предотвращением рецидива. Последний этап является самым тяжелым и длительным процессом. На этой стадии крайне важно развивать дисциплину и искать мотивацию во всем, что окружает пациента. До тех пор, пока это не станет привычкой, нужно будет предпринимать сознательные усилия.
Rigau-Gay M, 2018 было показано, что лучшая гигиена полости рта была выявлена у пациентов, находящихся на более поздних стадиях изменений в модели SCM, при этом улучшение индексов гигиены и воспаления соответствовало переходу пациентов на более высокую стадию изменений. Модель SCM также может быть применена к пациентам с пародонтитом для оценки их приверженности к лечению; Emani S, 2016 было показано, что пациенты на этапе поддержания с большей вероятностью посещали приемы, при этом показатель приверженности снижался на каждой из более ранних стадий модели.
Мотивационное интервью (MI) может быть использовано для определения стадии готовности пациента в модели SCM и отслеживания его прогрессирования с течением времени. Это необходимо, чтобы спланировать соответствующий тип обучения гигиене полости рта. MI уважает автономию и индивидуальность пациента, признавая, что те, кто не готов меняться, с меньшей вероятностью положительно отреагируют на обучение и инструктаж по гигиене полости рта. В систематических обзорах Kopp S.L., 2017, и Gao X., 2014 была установлена эффективность данного подхода в улучшении клинических параметров при лечении пародонта.

Модель процесса принятия мер предосторожности
Модель процесса принятия мер предосторожности (PAPM), предложенная Weinstein — это еще одна модель, которая описывает процесс изменения поведения в несколько этапов. По сравнению с SCM, PAPM дает дополнительное представление об уровнях готовности пациента, поскольку различает уже семь стадий:
(1) стадия неосознанности важности поведения – «не знаю о проблеме»,
(2) стадия осознанности, но не вовлеченности – «знаю о проблеме, но не знаю, как ее решать»,
(3) стадия принятия проблемы и принятия решения о действиях – «знаю о проблеме и знаю, как его можно решить»
(4) стадия принятия проблемы (но осознанно принято решение не менять поведение) – «знаю о проблеме, знаю, как ее можно решить, но решаю ничего не делать»,
(5) стадия принятие проблемы и принятия решения действовать – «знаю о проблеме, знаю, как ее можно решить, решаю действовать»,
(6) стадия начала действий к изменению поведения – «начинаю действовать»,
(7) стадия поддержания – «постоянно поддерживаю достигнутый уровень»
В рандомизированном контролируемом исследовании Aleksejūnienė J., 2018 с участием 244 подростков испытуемые были распределены в тестовое группы в зависимости от степени их готовности согласно модели PAPM. Те, кто находился на стадии 1-4, прошли обучение, состоящее только из базовых знаний по этиологии и профилактике заболеваний полости рта, в то время как те, кто находился на стадии 5 или выше, прошли индивидуальное обучение навыкам гигиены полости рта. После 12 месяцев наблюдения было установлено, что обучение, основанное на этой модели, привело к значительным улучшениям навыков гигиены полости рта, оцененное при помощи красителей, по сравнению с контролем.

Теория запланированного поведения
В то время как концепция стадийности изменения поведения (SCM) делит этапы на основе уровня намерений пациента действовать, Теория запланированного поведения (TPB) концентрируется на самом намерении. Данная концепция была предложена Ajzen. Она утверждает, что намерение является основной движущей силой поведения — другими словами, те, у кого есть план или цель осуществить изменения в своем поведении поведение, с большей вероятностью будут действовать.
В концепции TPB намерение изменить что-либо в поведении формируется установками (отношением к тому или иному вопросу), субъективными нормами и поведенческим контролем. Как и HBM (модель убеждений относительно своего здоровья), TPB рассматривает, как убеждения формируют установки и предают значимость изменению поведения.
Однако, в то время как HBM фокусируется прежде всего на личности, TPB включает и другие компоненты, такие как субъективные нормы при прогнозировании вероятности изменения поведения. Под этим подразумевается «воспринимаемое социальное давление, побуждающее к определенному поведению» — например, социальная стигматизация, связанная с пренебрежением уходом за полостью рта, или, наоборот, поддержка семьи в соблюдении тех или иных правил или назначений при лечении.
Последним компонентом намерения является воспринимаемый или поведенческий контроль –это то как человек воспринимает факторы, которые могут облегчать или, наоборот, усложнить путь к переменам в поведении.
На рисунке отображена в виде схемы теория запланированного поведения.
В работе Armoon B, 2021 было показано, что обучение гигиене полости рта, основанное на концепции TPB, в ходе которого тестовая группа прошла обучение и индивидуальное обсуждение вышеописанных компонентов в модели TPB, привело к значительному усилению воспринимаемого контроля поведения при использовании зубной нити и уменьшению кровоточивости при зондировании.
В другой работе Scambler S, 2016 было показано, что, несмотря на умеренный успех в использовании модели TPB для прогнозирования намерений, имеется “разрыв между намерением и поведением” – то есть формирование намерений может не приводить к действию. Это привело к разработке мероприятий, основанных на TPB, которые были направлены на то, чтобы помочь людям спланировать то, как воплотить свои намерения в реальность изменения своего поведение.
Sniehotta, Araujo Soares, 2007 разработали модель обучения гигиене полости рта, анализирующую у пациента каждую из 3 компонентов по TPB, в котором участники планировали, где, когда и как они будут пользоваться зубной нитью. Те, кто участвовал в планировании, показали более высокую степень соблюдения правил пользования зубной нитью при 2-месячном наблюдении. Исследование Pakpour AH, 2012, проведенное с участием 983 подростков, показало, что модель TPB объясняет 76,9% различий в качестве чистке зубов, измеренную с помощью анкет самооценки и подтвержденную визуально индексом гигиены. Воспринимаемый или поведенческий контроль стал более предсказуемым в отношении реального поведения, когда проводилось как планирование действий (т.е. когда, где, как, как часто и как долго чистить зубы), так и планирование преодоления трудностей (т.е. что делать, если первоначальные планы нарушаются). Это подтверждает необходимость добавления элементов планирования изменений в поведении для повышения эффективности обучения гигиене полости рта (Lee HL, 2020, Lin JH, 2019, Schuz B, 2009).

Модель процессного подхода к действиям в отношении здоровья
Чтобы устранить ограничения TPB, была разработана модель процессного подхода к действиям в отношении здоровья (HAPA), включающая роль планирования в преобразовании намерения в последующее изменение поведения. Концепция была предложена Ральфом Шварцером в 1992 году.
HAPA состоит из фазы постановки целей («мотивация») и фазы достижения цели («волеизъявление»). Метаанализ Scheerman JF, 2016 показал, что действия и планирование преодоления препятствий на пути – два психосоциальных компонента волевой фазы в модели HAPA и они являются определяющими в поведении относительно гигиены полости рта.
В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях с участием подростков (Scheerman JFM, 2020, Wu W, 2022, Pakpour AH, 2016) изучалась эффективность основанных на теории HAPA моделей обучения гигиене полости рта, включающих действия и планирование преодоления препятствий. Во всех исследованиях сообщалось о значительном улучшении состояния тканей пародонта в тестовых группах по сравнению с контролем.
В работах (Scheerman JFM, 2020) участникам было предложено установить цели изменения поведения в области гигиены полости рта, указав, когда и где они будут выполнять это действие (планирование действий). Когда цели не были достигнуты, их попросили составить планы того, как справляться с трудными или неожиданными ситуациями (планирование преодоления), при этом им были предоставлены анкеты, описывающие часто встречающиеся трудности в поддержании изменений поведения и решения для их преодоления. Те, кто сформулировал планы преодоления препятствий отметили значительно улучшение в показателях гигиены и пародонтальном статусе по сравнению с теми, кто только составлял планы действий (Pakpour AH, 2016).
Это говорит о том, что в дополнительно к постановке целей с помощью плана действий стоматологу, вероятно, стоит поучаствовать и в планировании действий по преодолению препятствий на случай непредвиденных обстоятельств.

Теория саморегуляции
Помимо постановки целей при планировании тех или иных действий, в обучение гигиене полости рта часто включается самоконтроль, чтобы облегчить для пациента оценку собственного поведения по отношению к поставленным целям. Поскольку врач-стоматолог не может физически контролировать каждый раз процесс ухода за полостью рта пациента, пациенту необходимы какие-либо способы оценки собственных действий. Таким образом, в модель изменения поведения «GPS» — Goal-setting, Planning, Self- monitoring – входят постановка целей, планирование и самоконтроль.
В систематическом обзоре Newton JT, 2018, Tonetti MS, 2015 модель GPS была признана наиболее эффективным подходом к изменению поведения и рекомендована 11-м Европейским конгрессом по пародонтологии.
Теория саморегуляции, которая определяется как способность «планировать, контролировать и направлять поведение в изменяющихся ситуациях», включает три взаимосвязанных вида деятельности: самоконтроль, самооценку и самореакцию.
Если ранее описанные модели включали этап планирования действий, то самоконтроль является частью контроля действий и предпосылкой для самооценки и самореакции. В стоматологии самоконтроль поведения в области гигиены полости рта может осуществляться с помощью чек-листов, дневников или инструментов для записи своих действий. Можно также фиксировать трудности, возникающие при попытке выполнить то или иное действие. Самоконтроль также может быть использован для оценки и фиксирования качества действий, достигаемого, например, путем визуального осмотра с использованием или без использования окрашивающих средств, а также путем личного наблюдения за клиническими симптомами, такими как кровоточивость десен. Направляя свое внимание на проблему здоровья, пациент обретает чувство самостоятельности и контроля над изменением своего поведения, что может побудить его к постановке более сложных целей.
Самооценка включает в себя сравнение первоначальной цели с текущим состоянием, наблюдаемым в ходе самоконтроля. Самореакция состоит из эмоциональной реакции, зависящей от степени достижения поставленных цели, а также «ожиданий самоэффективности», которые формируют представления пациента о его способности выполнять требуемое поведение и достигать целей. Например, наблюдение за тем, что поведение, связанное с использованием зубной нити и щетки, привело к улучшению гигиены полости рта, о чем свидетельствует картина окрашивания налета, может положительно подкреплять поведение, воздействуя на убеждения и мотивацию пациента.
Рандомизированные контролируемые исследования показали, что самоконтроль за гигиеническим поведением приводит к улучшению гигиены полости рта за счет улучшения привычек ухода за собой (Schwarzer R, 2015, Zhou G, 2015 ), уменьшения кровоточивости при зондировании (Jonsson B , 2010) и снижения индекса зубного налета (Philippot P, 2005, Weinstein R, 1996).
Little, Hollis в 1997 провели исследование обучения гигиене полости рта с участием 107 взрослых с умеренными заболеваниями пародонта и обнаружили, что в тестовой группе, где занимались постановкой целей и самоконтролем с помощью календарей, значительно увеличилась частота использования зубной нити и чистки зубов, а также значительно снизились показатели зубного налета в полости рта, кровоточивости десен, кровоточивости при зондировании и глубины пародонтальных карманов. Интересно, что Suresh, Jones в 2012 году опубликовали данные, говорящие о том, что в группе взрослых пациентов, где проводился самоконтроль с целью улучшения их гигиенического поведения, наблюдалось снижение количества зубного налета и кровоточивости независимо от стадии готовности к изменениям поведения, что позволяет предположить, что этот метод можно использовать даже у пациентов, которые не были готовы к изменениям. Однако эти результаты опровергнуты в работе Schuz, Sniehotta, где только те, кто находился на «стадии волеизъявления», получили пользу от мероприятий по самоконтролю.

Несмотря на множество существующих моделей изменения поведения, их редкое использование при разработке новых подходов к работе привело к разработке Susan Michie с соавторами в 2011 году модели «способность, возможность, мотивация — поведение» (СОМ-В).
В дополнение к когнитивным элементам традиционных теорий поведения, таким как убеждения пациента (HBM), его размышления (PAPM), мотивация (SCM, HAPA) и планирование (TPB, HAPA), COM-B также рассматривает некогнитивные детерминанты.
Согласно гипотезе, поведение определяется индивидуальными способностями, возможностью совершить действие и мотивацией.
Способности в стоматологии включают в себя как психологические способности (знания, понимание, рассуждения, память, пространственное восприятие), так и физические возможности (ловкость рук, зрение).
Возможности относятся к внешним факторам, которые формируют и стимулируют поведение, и могут быть как социальными, так и относится к факторам внешней среды. Для пациентов стоматологических клиник последние могут включать наличие физического пространства для ухода за полостью рта, например, ванной комнаты с достаточным освещением и зеркалом для визуализации и оценки своих действий. Социальные факторы обусловлены больше культурными или социальными нормами; например, в Гонконге традиционная китайская медицина считает, что «повышенная температура» вызывает воспаление десен, и это может смещать акцент от необходимости борьбы с зубным налетом.
Мотивация имеет как автоматический компонент, обусловленный импульсами, привычками и эмоциями, так и рефлексивный компонент, связанный с планированием, принятием решений и самоанализом.

Модель COM-B была названа «системой поведения», чтобы подчеркнуть разнонаправленное взаимодействие между компонентами модели, и была разработана для использования совместно с «Колесом изменения поведения» (рисунок ниже), в котором компоненты COM- B связаны с различными функциями, построенными на основе анализа многочисленных теорий. Предполагается, что отображение этих функций поможет клиницистам выбрать подходящую методику после понимания того, на какие компоненты поведения необходимо воздействовать. Это в свою очередь помогает с выбором теории, которую следует применить в конкретной ситуации.
В качестве одной из последних моделей изменения поведения COM-B была использована для выявления помощников и барьеров изменения поведения при отказе от курения, коррекции диетических привычек.
Хотя модель COM-B широко описана в недавних обзорах, посвященных вмешательствам по изменению поведения в стоматологии (Asimakopoulou K, 2022, Newton JT , 2018, Suvan JE , 2022), ее применение в клинических условиях остается ограниченным .
Chang et al. 2019 протестировали мобильное приложение, основанное на COM-B, на пародонтологических пациентах, но не изучили, привело ли оно к изменению клинических исходов. Вмешательство на основе COM-B, включающее поведенческую диагностику и последующий выбор модели вмешательства, было протестировано на спортсменах в работе Gallagher J , 2020. При наблюдении в течение 12-18 недель было отмечено значительное повышение уровня знаний о здоровье полости рта, использования фторсодержащей зубной пасты и применения средств для чистки межзубных промежутков не менее 2-3 раз в неделю. Однако не было отмечено влияния на показатели кровоточивости.
Для оценки клинической эффективности применения модели COM-B в стоматологических учреждениях необходимо дальнейшее изучение того, как она влияет на параметры здоровья пародонта. В идеале такие вмешательства должны сначала диагностировать, какие способности, возможности или мотивацию необходимо улучшить у пациента, а затем вызвать изменение поведения путем воздействия на конкретные компоненты.
Для улучшения психологических возможностей можно использовать традиционное стоматологическое образование с демонстрацией информации о методах гигиены полости рта и их важности. Физические возможности могут быть улучшены путем обращения к врачу-терапевту или физиотерапевту, а также путем предоставления специально адаптированных инструментов, таких как монопучковая или электрическая.
Возможности могут быть решены путем планирования путей преодоления существующих барьеров, таких как поиск отдельной уборной на рабочем месте для создания физического пространства для выполнения правил гигиены полости рта, создание напоминаний в календаре или привлечение социальной поддержки со стороны семьи и друзей.
Мотивация может быть усилена путем изменения убеждений пациента с помощью когнитивно-поведенческой терапии и мотивационного консультирования.
Asimakopoulou et al. предположили, что медленное освоение COM-B стоматологами, не имеющими психологического образования, может быть связано с предположениями о его сложности. Дополнительные научно обоснованные примеры использования этой модели в стоматологической практике могли бы развеять эти опасения и дать врачам уверенность в ее жизнеспособности и эффективности.

Необходимость сотрудничества врача и пациента при лечении заболеваний пародонта признана давно. Растущее понимание важности роли изменения поведения в обучении гигиене полости рта и ограниченное понимание того, как теории могут быть применены в клинической практике, привели к необходимости дальнейших исследований различных подходов, основанных на разных теориях, в частности недавно разработанных моделей, таких как COM-B.
Для улучшения гигиены полости рта и поддержания здоровья тканей пародонта использовались методики по изменению поведения, основанные на нескольких психологических теориях.
Проводить прямые сравнения между разными методиками сложно из-за неоднородности их составляющих, методологии, силы доказательств и стандартов отчетности. Невозможно точно определить, в какой степени каждая методика основана на теории изменения поведения, а некоторые из них включают в себя аспекты нескольких теорий. Такая неоднозначность затрудняет определение клинической эффективности отдельных компонентов методик. Исследователям необходимо четко описать вмешательства, используемые в каждой модели, и принять общую систему для определения их оценки. Кроме того, период наблюдения в различных исследованиях существенно различается, самый длительный период наблюдения составил 12 месяцев, поэтому сравнить и оценить краткосрочное и долгосрочное клиническое воздействие различных психологических теорий не представляется возможным. Кроме того, поскольку некоторые теории требуют обсуждения убеждений и целей самого пациента, неясно, являются ли наблюдаемые клинические улучшения отчасти результатом дополнительного времени, проведенного с пациентами, а не теоретических принципов, лежащих в их основе. Наконец, психологические модели, включенные в данную статью, не являются исчерпывающими.
Несмотря на теоретические и методологические различия между этими вмешательствами, их объединяет использование доказательной теоретической базы для понимания составляющих поведения и разработка мер для их оценки. По сравнению с обычным стоматологическим образованием, вмешательства, основанные на этих теориях, учитывают убеждения, знания, самоэффективность, уровень готовности и социально-средовые условия пациента при обучении гигиене полости рта. Это приводит к индивидуальному подходу, ориентированному на конкретного человека, с взаимным пониманием конкретных целей и проблем пациента.
Врачи-стоматологи должны установить взаимопонимание со своими пациентами, чтобы достичь тесных взаимоотношений, необходимых для поддержания изменения поведения. В то время как сам пациент имеет возможность взять на себя ответственность за инициирование и поддержание изменений поведения, стоматолог обязан получить информацию о поведенческих особенностях пациента. Поэтому крайне важно, чтобы стоматологи, как медицинские работники, понимали всю сложность изменения поведения и были обучены научно обоснованным методам обучения гигиене полости рта для достижения устойчивых результатов лечения.
Группировка поведенческих изменений в данной статье подчеркивает ключевые компоненты индивидуального поведения и базовые концепции теории изменения поведения, которые врач должен учитывать при планировании тех или иных вмешательств. Чтобы облегчить разработку индивидуального вмешательства по гигиене полости рта, ориентированного на пациента, необходимо оценить стадию готовности к изменениям и изучить индивидуальные убеждения, мотивацию и возможности пациента. Этого можно достичь с помощью когнитивно-поведенческих вмешательств, постановки целей или теоретического обучения. На практическом уровне можно выявить препятствия для действий по изменению поведения и создать возможности их преодоления путем планирования и изменения факторов среды, которая окружает пациента.

Перевод материала «Theory-based behavioral change interventions to improve periodontal health» Charlotte C.K. Chan, Alice K.Y. Chan, C.H. Chu Y.C. Tsang, 2023