Немедленная имплантация (Immediate Implant Placement — IIP) позволяет заменить зуб с минимальным хирургическим вмешательством, при этом предоставляя возможность быстро установить временный протез с приемлемо высокой выживаемостью. Однако стабильность мягких тканей вестибулярно при IIP вызывает опасения из-за неизбежного постэкстракционного ремоделирования и резорбции кости. Заполнение пространства между имплантатом и вестибулярной костной стенкой графтом и увеличение объема мягких тканей (Soft-Tissue Augmentation — STA) — это два подхода, позволяющих противодействовать этому нежелательному явлению.
Клинические исследования описывают эффективность комбинированного подхода: STA и IIP. Хотя выполнение этих двух процедур в рамках одной хирургической манипуляции является удобным для пациентов, это может сделать хирургическое вмешательство более сложным. Создание кармана в тонкой вестибулярной слизистой увеличивает риск перфорации и нарушает кровоснабжение подлежащей вестибулярной костной стенки.
В отличие от этого, выполнение STA через три месяца после IIP позволяет клиницистам ограничить STA только теми случаями, где необходима коррекция мягких тканей. Кроме того, создание кармана в вестибулярной слизистой оказывается более простым, когда ткани уже утолщаются после заживления после удаления зуба. Некоторые изменения вестибулярной костной стенки происходят в течение трех месяцев после экстракции, но выполнение хирургии по созданию вестибулярного кармана в это время может ограничить дальнейшую резорбцию вестибулярной кости. Это клиническое исследование направлено на оценку именно этой гипотезы.
Целью данного одноцентрового рандомизированного контролируемого исследования являлась оценка влияния времени выполнения аугментации мягких тканей (STA) на изменения вестибулярной кости через один год, когда процедура выполнялась одномоментно или через три месяца после немедленной имплантации (IIP).
Пациенты, включенные в исследование, имели один зуб в переднем отделе верхней челюсти., подлежащий удалению. Участок должен был иметь, по крайней мере, один соседний зуб, адекватный объем альвеолярной кости апикально и небно для первичной стабильности имплантата и целостную вестибулярную костную стенку после удаления зуба.
Пациенты получали премедикацию (амоксициллин 2000мг и ибупрофен 600мг) за один час до хирургического вмешательства. После безлоскутного удаления зуба были установлены имплантаты (Straumann BLX RB диаметром 3,75мм, Straumann) с использованием хирургического шаблона, обеспечивая минимальную стабильность 25 Н·см.
Плечо имплантата размещали на 4 мм ниже маргинального края мягких тканей по средне-вестибулярной линии. Пространство между имплантатом и вестибулярной костной стенкой заполняли костным графтом (Bio-Oss Collagen, Geistlich Pharma AG) до уровня плеча имплантата. Устанавливали абатменты, а временные акриловые коронки устанавливали в течение двух дней.
Пациентов случайным образом распределили на контрольную группу, в которой STA выполняли немедленно после установки имплантата (ISTA), и тестовую группу, где STA откладывали на три месяца (DSTA).
Соединительнотканные трансплантаты (CTG) готовили соответствующих размеров из свободного десневого трансплантата, забранного небно в области премоляров. Его вводили в подготовленный слизистый карман и фиксировали к вестибулярной слизистой двумя одиночными швами.
Изменения размеров вестибулярной кости и мягких тканей оценивали сравнением КЛКТ-изображений, сделанных до удаления зуба и через один год после установки имплантата.
Результаты исследования
Всего 20 пациентов было распределено по группам (контроль: 16 женщин и 4 мужчины, средний возраст 57,6 года; тест: 9 женщин и 11 мужчин, средний возраст 54,2 года). В контрольной группе 10 пациентов, а в тестовой 13 имели толстый фенотип кости. Большинство пациентов были пародонтологически здоровыми или проходили пародонтологическое лечение стадии I или II.
На уровне 1мм ниже плеча имплантата средняя маргинальная горизонтальная потеря вестибулярной кости составила −0,553мм для контрольной группы и −0,898мм для тестовой. Средняя разница в 0,344мм в пользу контрольной группы была статистически незначимой. Потеря горизонтальной кости, оцененная на более апикальных уровнях, также была больше в контрольной группе, но значительных различий с тестовой группой не выявлено.
Среднее увеличение толщины вестибулярной мягкой ткани составило 0,317мм в контрольной группе и 0,841мм в тестовой. Разница в −0,524мм в пользу тестовой группы также оказалась статистически незначимой.
Успешность регенерации (определяемой как предотвращение потери мягких тканей до уровня -1мм) достигалась в 82% случаев в контрольной группе и в 75% случаев в тестовой группе. Различия не были статистически значимыми (p=1.000).
Слева — предоперационное КЛКТ-изображение, справа — соответствующее КЛКТ-изображение через год.
Вертикальная жёлтая линия: опорная линия, проходящая через длинную ось имплантата.
Горизонтальная жёлтая линия: опорная линия, перпендикулярная длинной оси имплантата на уровне имплантат-абатмент.
Пунктирные коричневые линии: горизонтальные уровни измерения на расстоянии −1мм, −3мм и −5мм от точки контакта имплантата и абатмента.
Полные коричневые линии: горизонтальный уровень вестибулярной кости на −1мм, −3мм и −5мм от точки контакта имплантата и абатмента.
Пурпурная линия: толщина мягких тканей вестибулярно.
Зелёная линия: вертикальный уровень вестибулярной кости.
Исследование имело ряд ограничений
- Гендерный дисбаланс между участниками мог повлиять на результаты, так как у женщин чаще встречается тонкий фенотип тканей.
- Использование участков с тонкой вестибулярной костной стенкой (<1мм) снижает предсказуемость результатов.
- Различия в размере трансплантатов и времени их заживления между группами могли повлиять на результаты.
Выводы
При немедленной имплантации и заполнении альвеолы костным материалом в переднем отделе верхней челюсти, где вестибулярная костная стенка остается целой, время мягкотканной аугментации (STA) не оказывает значимого влияния на степень резорбции вестибулярной кости.
Гипотеза о том, что манипуляции с созданием кармана для соединительнотканного трансплантата при немедленной имплантации могут нарушить кровоснабжение и повлиять на вестибулярную кость, не подтверждается результатами исследования.
Клиницисты и пациенты могут выбирать удобное время для STA, исходя из таких факторов, как необходимость снижения числа хирургических вмешательств, сложность манипуляций с мягкими тканями и другие практические аспекты.