Стоматологи всё чаще будут сталкиваться с пациентами, получавшими лечение золедроновой кислотой. В связи с этим важно уметь выделить таких пациентов и понимать, какие стоматологические процедуры сопряжены с повышенным риском развития медикаментозно-ассоциированного остеонекроза челюсти, чтобы лечение проводилось наиболее подходящим клиницистом и в наиболее подходящих условиях.
Золедроновая кислота — это бисфосфонатный антирезорбтивный препарат для внутривенного введения, назначаемый для уменьшения резорбции костной ткани и сохранения минеральной плотности кости при ряде доброкачественных и злокачественных заболеваний. Она снижает скорость костного ремоделирования за счёт связывания с кристаллами гидроксиапатита кости и, благодаря ингибированию фермента фарнезилпирофосфат-синтазы, подавляет функцию и выживаемость остеокластов. Это приводит к увеличению массы и плотности кости, поскольку костеобразование начинает преобладать над опосредованной остеокластами резорбцией.
Дополнительные потенциальные клинические преимущества реализуются через противоопухолевый эффект, ингибирование пролиферации опухолевых клеток, индукцию апоптоза, ингибирование ангиогенеза, снижение адгезии опухолевых клеток к кости и влияние на инфильтрацию опухоли макрофагами.
Медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти (МОНЧ) представляет собой нежелательную лекарственную реакцию, связанную с применением бисфосфонатов. МОНЧ — трудноподдающееся лечению состояние, способное снижать качество жизни вследствие сопутствующих ему боли, отёка, потери зубов, нарушения функции и изменения внешнего вида. В процессе формирования новой кости золедроновая кислота обладает большим сродством к связыванию с кристаллами гидроксиапатита, чем естественный субстрат — неорганический пирофосфат, который она замещает. Поэтому золедроновая кислота накапливается в кости, особенно в участках активного ремоделирования, и сохраняется в кости и кровотоке в течение многих лет, продолжая подавлять костное ремоделирование задолго после прекращения её приёма. Вследствие этого пациенты с анамнезом терапии золедроновой кислотой имеют теоретически пожизненный риск развития МОНЧ.
В данной статье специалистам в области стоматологии представлена информация, необходимая для эффективного ведения пациентов, обращающихся для стоматологического обследования или лечения до начала терапии золедроновой кислотой или после её начала. Описывается, какое стоматологическое лечение может быть выполнено в условиях первичного звена помощи, и рассматриваются ситуации, в которых следует рассмотреть направление в специализированные службы.
Золедроновая кислота: до начала приёма
Влияние развития МОНЧ на качество жизни пациента является существенным и не должно недооцениваться. Во многих случаях в очаге МОНЧ возникает боль, которая может быть постоянной и сильной. Сопутствующие ей проявления — обнажённая костная ткань, подвижность зубов, сенсорная нейропатия и неприятный запах изо рта — сами по себе могут существенно нарушать жизнедеятельность. Поэтому обеспечение пациентам, которым предстоят инфузии золедроновой кислоты, доступа к специалистам-стоматологам, способным эффективно обследовать и при необходимости пролечить их в надлежащие сроки до начала терапии, является ключевым условием профилактики развития МОНЧ.
Важность стандартизованного, мультидисциплинарного подхода к стоматологическому обследованию перед началом терапии с эффективным взаимодействием между специалистами была отмечена как фактор, оптимизирующий эффективность снижения риска развития МОНЧ у пациентов из групп риска. Пациентов, имеющих устоявшиеся отношения со своим врачом-стоматологом общей практики, следует поощрять обращаться к нему для осмотра сразу же, как только им сообщат о предстоящем начале инфузий. Тех, у кого нет такой возможности, а также пациентов, у которых медицинские состояния или потребности в стоматологическом лечении достигают такой степени сложности, что требуется специализированная помощь, следует направлять в специализированные отделения. То, требуется ли пациенту полное стоматологическое обследование или конкретные удаления зубов, уже включённые в план лечения, в определённой степени определяет специализацию, в которую следует направить пациента.
При проведении стоматологического обследования перед началом инфузий золедроновой кислоты ставится задача максимально подготовить зубочелюстную систему пациента к будущему, насколько это разумно возможно, в рамках имеющегося времени и медицинских ограничений. Нейтропения, тромбоцитопения и физическая ограниченность, ассоциированные с самим заболеванием или его лечением, могут создавать существенные трудности для планирования и проведения стоматологической помощи.
Цель состоит в том, чтобы избежать в дальнейшем необходимости каких-либо инвазивных стоматологических вмешательств, способных спровоцировать развитие МОНЧ за счёт неблагоприятного воздействия или повреждения альвеолярной или трабекулярной кости челюстей после начала терапии. Поэтому неподлежащие восстановлению зубы и зубы с неблагоприятным прогнозом следует удалять.
Для оптимального планирования стоматологического лечения требуется всестороннее клиническое и рентгенологическое обследование. Состояние зубочелюстной системы и общее состояние пациента определяют, какие рентгенограммы должны и могут быть выполнены. По мнению авторов, для взрослого пациента с большинством сохранившихся зубов базовым визуализационным исследованием являются ортопантомограмма и интерпроксимальные (bitewing) снимки, на основании которых может определяться необходимость дополнительных периапикальных снимков для окончательного планирования лечения.
При значительном снижении количества тромбоцитов (менее 30×10⁹/л) необходимо тщательно подходить к технике и подбору позиционеров плёнки/датчика, используемых при выполнении внутриротовых рентгенограмм, чтобы избежать случайной травмы слизистой оболочки, особенно в области язычного свода и дна полости рта. Аналогичным образом, если физическое состояние пациента не позволяет принять необходимое для внутри- или внеротовой визуализации положение, требуется компромисс в отношении выполняемых рентгенограмм.
При рекомендации множественных удалений или объёмного стоматологического лечения пациенты часто оказываются подавлены. Большинство пациентов, с которыми сталкивались авторы, сообщают, что никогда не задумывались о том, что их зубы и потребности в стоматологическом лечении могут быть затронуты диагнозом или его лечением. Внимательная и деликатная подача информации имеет ключевое значение, и по возможности пациентам должно предоставляться время между обследованием и проведением лечения для осмысления полученной информации и возможности задать вопросы.
Пациентам, которым золедроновая кислота планируется в составе противоопухолевого лечения, стоматологическое обследование и лечение в идеале должны быть проведены в максимально сжатые сроки, чтобы избежать отсрочки терапии. У пациентов, которым золедроновая кислота планируется по поводу остеопороза или других доброкачественных заболеваний костей, сроки оптимизации стоматологического здоровья менее критичны.
Пациентов, которым проведены удаления зубов до начала инфузий ЗК, следует осматривать через 14–21 день для оценки заживления лунки. В идеале золедроновая кислота не должна вводиться до тех пор, пока не будет достигнуто интактное покрытие слизистой оболочкой.
В отдельных случаях пациентам с впервые установленным диагнозом множественной миеломы золедроновая кислота может требоваться экстренно. В такой ситуации польза от своевременной инфузии ЗК для пациента превышает таковую от предварительного завершения стоматологического обследования.
Стоматологическим специалистам следует обсуждать такие случаи индивидуально с медицинской бригадой пациента. По опыту авторов, симптоматическое облегчение и улучшение подвижности, обеспечиваемые однократной первичной инфузией, позволяют пациентам комфортнее посещать последующие стоматологические приёмы для обследования и/или лечения при минимально повышенном риске развития МОНЧ.
Для снижения риска развития МОНЧ в дальнейшем критически важно, чтобы пациенты до получения золедроновой кислоты прошли индивидуальное профилактическое консультирование по вопросам гигиены полости рта. Они должны быть вооружены знаниями и навыками, позволяющими длительно поддерживать здоровое состояние зубочелюстной системы. Устранение любых недостатков в режиме гигиены полости рта и в характере питания должно входить в стоматологическое обследование перед лечением. Информация о чистке зубов и межзубной гигиене, питании и, при необходимости, отказе от курения также должна быть включена в обсуждение.
Может также потребоваться профессиональное механическое удаление зубных отложений. Регулярное профессиональное нанесение фторида и назначение зубной пасты или ополаскивателя с высоким содержанием фторида будут способствовать профилактике дальнейших стоматологических осложнений.
Долгосрочные аспекты
Риск развития МОНЧ зависит от показания к терапии, общей полученной дозы, частоты введения и времени, прошедшего с момента последнего введения. Клиницистам важно уточнить
- медицинское состояние, в связи с которым назначена золедроновая кислота;
- количество полученных доз;
- продолжительность и/или планируемую продолжительность терапии.
Риск МОНЧ возрастает при увеличении кумулятивной дозы золедроновой кислоты, поэтому пациент, получающий ежегодные дозы по поводу остеопороза, имеет существенно более низкий риск развития МОНЧ, чем онкологический пациент, получающий ежемесячные инфузии для лечения костных метастазов.
По данным о заболеваемости МОНЧ за 2022 год, у пациентов, получавших внутривенные инфузии золедроновой кислоты по поводу остеопороза, риск развития МОНЧ составил менее 0,1%, тогда как у пациентов, получавших золедроновую кислоту в составе лечения злокачественных новообразований, кумулятивная заболеваемость составила менее 5–18% и возрастала с увеличением длительности лечения.
Тщательно собранный анамнез поможет определить, каких пациентов и какие процедуры можно вести в первичном звене, а в каких случаях показано направление в специализированные службы. Известен ряд местных факторов, факторов со стороны пациента и связанных с лекарственными препаратами, ассоциированных с развитием МОНЧ.
Стоматологи общей практики играют ключевую роль в профилактике МОНЧ, проводя регулярные стоматологические осмотры в соответствии с рекомендациями и закрепляя индивидуальные профилактические рекомендации. Это особенно важно, поскольку накапливается всё больше данных, свидетельствующих о том, что одонтогенная инфекция или воспаление, а не само по себе удаление зуба, могут быть основным местным фактором риска МОНЧ. Периапикальная или пародонтальная инфекция способна вызвать «непокрытый» (стадия 0) МОНЧ, который впоследствии обнажается при удалении. Регулярные плановые приёмы также позволяют своевременно выявлять спонтанный МОНЧ, возникающий у пациента без какого-либо недавнего инвазивного стоматологического вмешательства.
Несмотря на тщательное стоматологическое обследование перед инфузиями, со временем неизбежно возникает потребность в стоматологическом лечении у части пациентов уже после получения инфузий.
Проведение рутинных стоматологических процедур, таких как профессиональная гигиена, рутинные реставрации, изготовление коронок и мостовидных протезов, эндодонтическое лечение и изготовление съёмных протезов в первичном звене у пациентов, получающих инфузии, не противопоказано. При планировании съёмных протезов необходимо тщательно оценивать форму гребня, анатомию протезного ложа и вероятность успеха. Риск развития МОНЧ в дальнейшем снижается при использовании стабильных, ретенционных и нетравматичных протезов. Съёмные частичные протезы должны быть сконструированы так, чтобы избегать опоры на слизистую оболочку в зонах уязвимых тканей, например, в области недавно удалённых зубов или участков зажившего МОНЧ. Они должны быть выполнены так, чтобы их было максимально удобно очищать. Плохо фиксирующиеся протезы являются признанным фактором риска МОНЧ, поэтому их состояние должно тщательно оцениваться на плановых приёмах и при необходимости корректироваться.
У пациентов, остающихся под наблюдением онкологической службы, важно уточнять, требуются ли какие-либо особые меры предосторожности для безопасного проведения лечения. Чаще всего возникает необходимость согласования сроков стоматологических процедур с противоопухолевой терапией, а также учёта тромбоцитопении и нейтропении, которые могут быть связаны со злокачественным новообразованием или с препаратами, используемыми для его лечения.
У пациентов, получающих терапию золедроновой кислотой, особой осторожности или избегания требуют те стоматологические процедуры, которые обнажают или затрагивают кость, в частности, удаление зубов и установка дентальных имплантатов. Удаления зубов исторически рассматривались как наиболее часто выявляемый местный фактор развития МОНЧ и описаны как предрасполагающий фактор в 62–82% случаев.
Когда зуб расценивается как имеющий настолько неблагоприятный прогноз, что в обычной практике рекомендовалось бы удаление, у пациентов, получающих терапию, важно рассматривать возможные альтернативы, позволяющие сохранить зуб. Это может включать эндодонтическое лечение, а также сохранение и наблюдение с минимально инвазивными наддесневыми реставрациями для предотвращения образования зон ретенции зубного налёта.
Если консервативное лечение не позволяет устранить рецидивирующую инфекцию, пациентам с анамнезом терапии золедроновой кислотой не следует отказывать в удалении. Как в первичном звене, так и в специализированных службах перед любым удалением врач, проводящий лечение, обязан обсудить с пациентом риски и пользу процедуры, в том числе риск последующего развития МОНЧ, чтобы обеспечить действительность информированного согласия.
Удаления у пациентов, получавших инфузии, должны выполняться максимально атравматично. В участках и у пациентов с повышенным риском МОНЧ может рассматриваться отслойка слизисто-надкостничного лоскута, альвеолэктомия, сглаживание костных краёв, мобилизация лоскута и обеспечение первичного закрытия раны.
Клиническая практика временной приостановки инфузий у пациентов, нуждающихся в удалении зубов, так называемых «лекарственных каникул» (drug holiday) остаётся дискуссионной; данных, подтверждающих какой-либо чётко определённый протокол, недостаточно. На практике консенсус относительно того, перевешивают ли преимущества временного прекращения терапии для снижения риска МОНЧ потенциальные неблагоприятные эффекты такого подхода (костные боли, переломы и распространение метастазов), обычно достигается совместно стоматологической и медицинской бригадами.
В соответствии с принципами рационального использования антибиотиков антибиотическая или антисептическая профилактика после удаления зубов не должна назначаться, если только не имеется других клинических оснований. Пациентов следует поощрять обращаться к лечащему врачу-стоматологу при возникновении вопросов после удаления, чтобы можно было оценить заживление.
Установки имплантатов у онкологических пациентов, получающих золедроновую кислоту, следует избегать. У пациентов с анамнезом инфузий по поводу остеопороза установка имплантатов не считается противопоказанной, однако данные, подтверждающие такую практику, противоречивы. Большинство случаев МОНЧ, связанных с имплантатами, возникает не в связи с первичной установкой, а спустя более 12 месяцев после неё, нередко в участках, где имплантаты были установлены ещё до начала бисфосфонатной терапии. В связи с этим Американская ассоциация челюстно-лицевых хирургов рекомендует, чтобы получение информированного согласия в данной группе пациентов включало обсуждение низкого риска МОНЧ и возможности как ранней, так и поздней неудачи имплантации. Подчёркивается также необходимость регулярного длительного диспансерного наблюдения.
При подозрении на МОНЧ или при отсутствии заживления постэкстракционной лунки в течение 8 недель рекомендуется направление в специализированные службы для дальнейшего ведения. Пациентов со спонтанным МОНЧ следует направлять незамедлительно при выявлении.
Обзор клинических случаев
Случай 1. Обследование перед началом терапии золедроновой кислотой
51-летняя пациентка с множественной миеломой и рассеянным склерозом была направлена для стоматологического обследования перед началом терапии золедроновой кислотой и трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Пациентка курила в течение 25 лет по 5-6 сигарет в день, пыталась бросить курить. Алкоголь не употребляла. Результаты общего анализа крови: гемоглобин: 120 г/л; тромбоциты: 236×10⁹/л; нейтрофилы: 5,0×10⁹/л.
Пациентка не предъявляла жалоб на стоматологическую боль на момент обследования. Регулярно посещала своего стоматолога; последний приём состоялся 18 месяцев назад. Режим ухода за полостью рта включал профессиональную гигиену один раз в день фторсодержащей зубной пастой. Средствами межзубной гигиены не пользовалась, ополаскиватель применяла нерегулярно. Сообщила об умеренном потреблении сахаросодержащих продуктов и напитков.
Внеротовой осмотр патологии не выявил, мягкие ткани полости рта: патологии не выявлено; слизистая оболочка хорошо увлажнена; гигиена полости рта удовлетворительная, имеются умеренные отложения зубного камня; BPE (Basic Periodontal Examination): 302/323; подвижность зубов отсутствовала; скученность нижних передних зубов; сохранившиеся корни зуба 1.4; у зуба 4.8 вторичный кариес и гипоминерализация; окклюзионный кариес у зуба 2.5.
Фото 1. (a) Ортопантомограмма. (b, c) Прицельные прикусные рентгенограммы (bitewing), выполненные на этапе стоматологического обследования до начала терапии золедроновой кислотой
На рентгенограмме выявлена умеренная генерализованная горизонтальная резорбция кости с выраженной вертикальной резорбцией дистальнее зуба 1.7; поддесневые отложения зубного камня; периапикальное просветление, ассоциированное с зубом 1.7; дефектная реставрация в зубе 1.5; сохранившиеся корни зуба 1.4 дистальный кариес зуба 2.3; мезиальный кариес зуба 2.5; дистальный поддесневой кариес зуба 4.7; вторичный кариес зуба 4.8.
Для обеспечения здоровья полости рта перед трансплантацией и долгосрочной терапией золедроновой кислотой было рекомендовано удаление зубов с неблагоприятным долгосрочным прогнозом (1.8, 1.7, 1.4, 4.7 и 4.8). Удаление зуба 1.8 было также рекомендовано, поскольку он был нефункциональным. Запланированы инструктаж по гигиене полости рта и рекомендации по питанию, профессиональное нанесение фторид-лака и назначение зубной пасты с высоким содержанием фторида. Также запланированы профессиональная гигиена и реставрация зубов 1.5, 2.3 и 2.5.
Случай 2. Спонтанный медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти
57-летний пациент с множественной миеломой обратился с жалобами на боль в области зуба 2.3. Боль возникала периодически в течение последнего года; несмотря на её снижение в последние недели, зуб 2.3 оставался болезненным при накусывании. Множественная миелома пациента находилась в ремиссии после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, выполненной 3 года назад. Получал поддерживающую химиотерапию, а также инфузии золедроновой кислоты.
Зуб 2.3 был болезненным при пальпации; признаков кариозного поражения не выявлено; при тестировании EndoFrost получен витальный ответ. Десна с вестибулярной стороны зубов 2.3 и 2.4 была эритематозна; между этими двумя зубами был отмечен свищ.
Был выполнен периапикальный снимок с введённым в дренирующий свищ гуттаперчевым штифтом. На снимке гуттаперчевый штифт направлялся в зону между зубами 2.3 и 2.4, а не к их апексам, что свидетельствовало о том, что свищ не является следствием периапикальной патологии, как предполагалось клинически.
Аксиальный срез КЛКТ продемонстрировал неправильной формы участок остеолиза в межзубной области между зубами 2.3 и 2.4, а также с нёбной стороны корня зуба 2.3 (красные стрелки). Также наблюдались фенестрация как вестибулярного, так и нёбного кортикального слоя (жёлтая стрелка) и частичная секвестрация кости, ещё прикреплённой к дистальной и нёбной поверхностям зуба 2.3, при отсутствии окружающего остеосклероза. Эти признаки соответствовали диагнозу МОНЧ.
Фото 2-3. Слева — периапикальная рентгенограмма зуба 24 с введённым гуттаперчевым штифтом в дренирующий свищевой ход. Справа — аксиальный срез конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), демонстрирующий спонтанный медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти в области 44
Симптомы пациента были первоначально успешно купированы амоксициллином 500 мг 3 раза в сутки в течение 1 недели; затем для предотвращения дальнейших острых эпизодов был назначен доксициклин 100 мг 1 раз в сутки.
Через 6 месяцев консервативное ведение МОНЧ у данного пациента было продолжено и позволило избежать потери зубов, хотя потребовался ещё один курс амоксициллина в связи с появлением у пациента боли и отёка десны в области зуба 2.3.
Пациент был информирован о том, что в ближайшие месяцы вероятно дальнейшее формирование секвестра МОНЧ, который затем может либо самопроизвольно отторгнуться, либо потребовать хирургического удаления, если будет вызывать боль или нарушать функцию.
Случай 3. Медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти
54-летний пациент с неходжкинской лимфомой 4-й стадии и костными очагами в позвонках и грудине был направлен для стоматологического обследования перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Жаловался на болезненность и подвижность всех зубов; некоторые зубы выпали в ходе продолжающейся химиотерапии. Целенаправленный опрос показал, что он получал ежемесячные инфузии золедроновой кислоты на протяжении более 2 лет.
Пациент посещал стоматолога нерегулярно и сообщил, что у него нет лечащего стоматолога. В ходе химиотерапии полость рта была сильно болезненной, что препятствовало чистке зубов. В качестве альтернативы он использовал ополаскиватель с хлоргексидином. До начала инфузий ему не рекомендовали посетить стоматолога и не направляли на стоматологическое обследование.
У пациента имелась частичная зубочелюстная система, значительное окрашивание зубов вследствие применения хлоргексидинового ополаскивателя. Все сохранившиеся зубы были вовлечены в пародонтологический процесс с выраженной рецессией десны и подвижностью. Гигиена полости рта была плохой, однако воспаление десны было минимальным. В области моляров верхней челюсти слева отмечалась обнажённая кость. С учётом анамнеза множественных инфузий золедроновой кислоты у данного пациента это состояние было диагностировано как МОНЧ.
Фото 4. Клиническая картина у 54-летнего мужчины, у которого неходжкинская лимфома лечилась химиотерапией и более чем 24 введениями золедроновой кислоты
Фото 5. Клиническая фотография, демонстрирующая обнажённую некротизированную кость (медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти) на верхней челюсти слева
На ортопантомограмме были выявлены множественный кариес, выраженная генерализованная горизонтальная резорбция кости и зона просветления в области левых верхних моляров, распространявшаяся в левую верхнечелюстную пазуху.
КЛКТ показала выраженную резорбцию альвеолярного гребня в области левых верхних моляров и обширное ороантральное сообщение, обусловленное МОНЧ в этой области.
Фото 6. Ортопантомограмма пациента с медикаментозно-ассоциированным остеонекрозом челюсти верхней челюсти слева
Фото 7. Корональный срез КЛКТ пациента с медикаментозно-ассоциированным остеонекрозом челюсти на верхней челюсти слева
Боль в полости рта у пациента была признана приоритетной проблемой; наиболее подходящая тактика ведения была обсуждена с двумя гематологическими бригадами, участвовавшими в его лечении.
Было разъяснено, что для обеспечения стоматологического здоровья перед дальнейшим лечением по основному диагнозу необходима полная санация полости рта с удалением всех зубов. Однако с учётом наличия спонтанного МОНЧ на верхней челюсти слева существовал риск, что дальнейшие удаления приведут к развитию МОНЧ в других квадрантах, что стало бы противопоказанием к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
После длительного обсуждения и к большому разочарованию пациента было принято решение о том, что трансплантация гемопоэтических стволовых клеток будет связана с большим риском, чем пользой, ввиду высокого риска сепсиса со стороны полости рта, поэтому экстренная трансплантация была отложена для улучшения стоматологического здоровья.
Поскольку следующий курс химиотерапии был запланирован на следующий день, острая боль в полости рта первоначально была купирована путём очистки зубов, инструктажа по гигиене полости рта и назначения пероральных антибиотиков и ополаскивателя с перекисью водорода.
После восстановления показателей крови пациенту были удалены оставшиеся зубы за несколько приёмов, поскольку слабость и сильные боли в спине делали длительные приёмы некомфортными. На каждом приёме область МОНЧ очищали, ирригировали ополаскивателем с перекисью водорода и сглаживали для повышения комфорта в полости рта. Все удалённые зубы зажили без признаков формирования нового МОНЧ.
Через 6 месяцев часть исходного МОНЧ, видимая внутриротово, секвестрировалась и отторглась, оставив значительный дефект, по-прежнему сообщающийся с левой верхнечелюстной пазухой. МОНЧ оставался бессимптомным, и пациент был способен поддерживать костный дефект чистым, что давало основания надеяться на возможность проведения инфузий, которая, как ожидалось, могла стать радикальным методом лечения. Однако, к сожалению, у пациента произошёл рецидив лимфомы, и при наличии активной болезни он перестал быть кандидатом на трансплантацию— и, к огромному сожалению, скончался.
Фото 8. (a) панорамная томограмма зубов и (b) клиническая фотография области левой верхней челюсти с медикаментозно-ассоциированным остеонекрозом челюсти через 6 месяцев после обращения
Гематологи и стоматологи, участвовавшие в ведении данного пациента, провели разбор этого случая; общие выводы подчеркнули значительное влияние стоматологического здоровья на общее здоровье и наоборот. Была подчёркнута важность стоматологического обследования перед началом инфузий золедроновой кислоты, а коммуникация и маршрутизация пациентов были усилены.
Заключение
Стоматологи всё чаще будет сталкиваться с пациентами, получавшими золедроновую кислоту. У таких пациентов важно собирать подробный анамнез и понимать, какие процедуры и какие пациенты относятся к группе высокого риска, чтобы лечение проводилось наиболее подходящим специалистом и в наиболее подходящих условиях. Открытое взаимодействие между пациентом, его стоматологом, любыми задействованными стоматологами-специалистами и медицинскими/онкологическими бригадами необходимо для обеспечения безопасного ведения пациентов.
По материалам Prasad R, Firth L, Wright D, Moosajee S, Patel J, Bryant C. Zoledronic Acid: Dental Implications, 2025