Продолжение статьи Эргономика в пародонтологии. Часть 1
Положение пациента лёжа и полулёжа
Рекомендуемое положение пациента во время стоматологического лечения — лёжа на спине. Для работы в области верхней челюсти спинка стоматологического кресла располагается почти параллельно полу — в положении лёжа. Для лечения в области нижней челюсти спинка кресла слегка приподнимается — в полулежачем положении.
Положение при работе на верхней челюсти
Положение тела: ноги пациента должны находиться на уровне или чуть выше кончика носа.
Спинка кресла: спинка кресла должна быть почти параллельна полу при работе в области верхней челюсти.
Положение головы: vакушка головы пациента должна находиться на уровне верхнего края подголовника. При необходимости попросите пациента немного приподняться, чтобы занять это положение.
Подголовник кресла: отрегулируйте подголовник так, чтобы голова пациента была в положении «поднятого подбородка», при этом нос и подбородок находились на одном уровне
Рис. 1. Положение при работе на верхней челюсти
Положение при работе на нижней челюсти
Положение тела: ноги пациента должны находиться на уровне или чуть выше кончика носа.
Спинка кресла: спинка кресла должна быть слегка приподнята — под углом 15–20 градусов к полу.
Положение головы: макушка головы пациента должна находиться на уровне верхнего края подголовника. При необходимости попросите пациента немного приподняться, чтобы занять это положение.
Подголовник кресла: слегка приподнимите подголовник так, чтобы голова пациента была в положении “опущенного подбородка”, при этом подбородок находился ниже уровня носа
Рис. 2. Положение при работе на нижней челюсти
Положение головы пациента
Положение головы пациента — важный фактор, определяющий, сможет ли врач хорошо видеть и получить доступ к рабочей области.
К сожалению, иногда врач игнорирует это важное требование, изгибаясь в неудобное положение вместо того, чтобы попросить пациента изменить положение головы. Работа в такой позе приводит к нагрузке на опорно-двигательный аппарат и затрудняет визуализацию зоны лечения.
Не забывайте, что пациент находится в кресле ограниченное время, тогда как врач проводит у кресла часы каждый день. Поэтому пациент должен изменить положение головы так, чтобы обеспечить врачу наилучший обзор рабочей области.
Голова пациента должна быть размещена у верхнего края подголовника. Это обеспечивает максимальную видимость и доступ к полости рта.
Рис. 3. Правильное положение
A. Взрослый пациент. После того как кресло переведено в положение лёжа или полулёжа, попросите пациента немного подняться вверх, чтобы макушка головы находилась на уровне верхнего края подголовника. B. Ребёнок. Чтобы ребёнок не соскальзывал вниз по креслу, может помочь просьба согнуть колени и скрестить ноги
Рис. 4. Неправильное положение
Пациент может соскальзывать вниз по креслу, когда оно находится в наклонном положении. Если голова пациента не находится на уровне верхнего края подголовника, это ограничивает доступ и обзор полости рта
Коррекция положения головы пациента для оптимальной визуализации
После того как пациент удобно расположился в кресле, следующим шагом является просьба изменить положение головы, чтобы обеспечить лучший обзор зоны лечения. Пациента можно попросить
- наклонить голову вверх или вниз,
- повернуть голову в сторону или от врача,
- наклонить голову вбок.
Регулируемые (артикулирующиеся) подголовники облегчают настройку положения головы пациента. В креслах с неподвижными подголовниками можно использовать валики для шеи (шейные валики), чтобы удерживать голову в нужном положении.
Наклон головы пациента при работе в области верхней челюсти
Подголовник следует наклонить вверх, подводя его к затылочной области головы пациента, так, чтобы нос и подбородок находились примерно на одном уровне.
Поверхности верхних зубов становятся более перпендикулярными полу.
Такое положение головы пациента называется «поднятый подбородок».
Рис. 5. Наклон головы пациента при работе в области верхней челюсти
Наклон головы пациента при работе в области нижней челюсти
Подголовник следует наклонить вперёд и вниз, так, чтобы подбородок оказался ниже уровня носа.
Жевательные или режущие поверхности зубов в зоне лечения должны быть примерно параллельны полу.
Это положение головы называется «опущенный подбородок».
Рис. 6. Наклон головы пациента при работе в области нижней челюсти
Поворот головы пациента при работе в любой области
Попросите пациента повернуть голову для лучшего доступа к зоне лечения.
Возможные положения: поворот к врачу, прямо или небольшой поворот от врача.
Рис. 7. Поворот головы пациента при работе в любой области
Наклон головы вбок
Если кресло оснащено плоским, неартикулирующимся подголовником, полезно попросить пациента наклонить голову в сторону врача, а затем повернуть голову к зоне лечения.
Такая техника может приблизить полость рта пациента на 5–7 см к врачу и улучшить визуализацию рабочей области.
Рис. 8. Наклон головы вбок
Регулировка верхнего освещения и лотка с инструментами
Расположение верхнего светильника
Идеально, если стоматологический светильник установлен так, чтобы пучок света был параллелен линии взгляда врача.
При работе в области нижней челюсти светильник располагается так, чтобы пучок света был примерно перпендикулярен полу.
При работе в области верхней челюсти обычно невозможно направить пучок света точно по линии взгляда врача. В таких случаях светильник перемещают над шеей пациента и наклоняют пучок в полость рта.
Важно отметить, что специалисты, у которых светильник расположен дальше от линии взгляда (то есть ближе к животу пациента), чаще испытывают боли в пояснице.
Во время проведения пародонтологического лечения требуется постоянная мелкая корректировка положения светильника — редко когда его можно установить один раз на всю работу в пределах одной челюсти. По мере того, как врач перемещается по дуге зубного ряда и пациент поворачивает голову, светильник нужно немного перенастраивать.
Положение светильника при работе в области нижней челюсти
Светильник располагается прямо над полостью рта.
Расположите светильник на расстоянии вытянутой руки, чтобы было удобно регулировать. Избегайте слишком близкого размещения к голове пациента.
Голова пациента находится в положении «опущенного подбородка».
Пучок света направлен примерно перпендикулярно полу.
Рис. 9. Положение светильника при работе в области нижней челюсти
Положение светильника при работе в области верхней челюсти
Светильник может располагаться от положения прямо над полостью рта до уровня шеи пациента.
Светильник должен быть на расстоянии вытянутой руки и находиться в пределах удобной досягаемости.
Идеально, если пучок света всегда перпендикулярен полу, но при использовании верхнего светильника это не всегда возможно. Поэтому оптимальным вариантом является коаксиальное освещение, которое будет рассмотрено далее в этой главе.
Голова пациента находится в положении «поднятого подбородка».
Пучок света направлен под углом от 60 до 90 градусов к полу.
Рис. 10. Положение светильника при работе в области верхней челюсти
Расположение лотка с инструментами
Лоток с инструментами должен располагаться в пределах лёгкой досягаемости доминирующей руки врача. Неправильное размещение создаёт излишнюю нагрузку на врача.
Рис. 11. Правильное расположение столика с инструментами
A. Передняя/боковая подача. Лоток расположен правильно: спереди или сбоку, в пределах лёгкой досягаемости доминирующей руки врача.
B. Задняя подача. Лоток расположен правильно: сзади, также в пределах досягаемости доминирующей руки врача.
Рис. 12. Неправильное расположение лотка с инструментами
На фото показано сочетание нескольких ошибок в размещении:
Полость рта пациента расположена слишком высоко — на уровне середины груди, а не на уровне талии врача.
Лоток с инструментами расположен слишком далеко от врача, из-за чего ему приходится тянуться за инструментами.
Применение эргономических принципов: настройка положения пациента для поддержания правильной осанки врача
Одним из ключевых факторов профилактики усталости и травм является правильное расположение пациента и стоматологического оборудования относительно сидящего врача.
Во время работы врач должен иметь возможность свободного доступа к полости рта пациента и стоматологической установке — без необходимости наклоняться, тянуться или поднимать локти выше уровня талии.
Сначала устанавливается нейтральное сидячее положение врача, а затем всё остальное — кресло пациента, положение головы, светильник и прочее оборудование — регулируется в соответствии с этой позицией, чтобы сохранить её без напряжения.
Рис. 13. Обзор: положение кресла пациента относительно сидящего врача
Врач занимает нейтральное положение сидя.
Формируется широкое основание опоры: стопы находятся на полу, как минимум на ширине плеч и перед тазобедренными суставами.
Кресло пациента опускается до уровня, при котором кончик носа пациента находится ниже уровня талии врача.
Стоматологический стул устанавливается максимально близко к пациенту, чтобы улучшить обзор рабочей зоны и свести к минимуму наклон туловища вперёд.
При возможности, врач должен располагаться верхом на подголовнике (обхватывать его ногами с двух сторон), что помогает сохранить нейтральную позицию.
Рис. 14. Правильное позиционирование
На рисунке видно, что кресло и голова пациента расположены на правильной высоте относительно врача. Обратите внимание: верхняя часть рук врача параллельна туловищу, руки не приподняты, плечи расслаблены.
Рис. 15. Неправильное позиционирование — пациент расположен слишком высоко
A. Врач вынуждена удерживать локти в напряжённом поднятом положении, чтобы достать до полости рта пациента, поскольку кресло расположено слишком высоко.
Эта ошибка часто связана с ошибочным мнением, что чем ближе пациент к глазам врача, тем лучше видимость.
На самом деле всё наоборот — обзор улучшается, когда пациент находится ниже.
B. В этом примере пациент также расположен слишком высоко.
Врач подняла свой стул, чтобы достать до полости рта. Однако это привело к тому, что она вынуждена опираться ногами на перекладины стула, так как не достаёт до пола всей стопой.
Определение правильной высоты кресла пациента
Выполните шаги 1–5, чтобы отработать установку правильной высоты кресла пациента относительно сидящего врача.
- Примите нейтральную сидячую позу. Сядьте рядом с пациентом, руки скрестите на уровне талии, ладони расположены по бокам, а не перед животом.
- Установите кресло пациента в нужное положение для конкретной области:
- верхняя челюсть — положение лёжа;
- нижняя челюсть — полулёжа.
- Отрегулируйте положение головы пациента для работы в данной области (подбородок вверх или вниз).
- Открытая полость рта пациента должна находиться ниже уровня локтя врача.
- В этом положении врач сможет работать, не поднимая локти выше уровня талии.
Вспомогательное оборудование
Вспомогательное оборудование, которое может быть полезным для врача во время пародонтологического инструментария, включает источники коаксиального освещения и увеличение (бинокулярные лупы).
Стоматологические налобные фонари: коаксиальное освещение
Для эффективной работы зрения человека необходимо достаточное освещение. Во многих случаях руки или инструменты врача перекрывают свет от потолочного стоматологического светильника, заставляя врача наклонять шею и принимать неудобную рабочую позу. Вместо использования потолочного света многие врачи применяют источник света, прикреплённый на лобную зону или установленный на бинокулярах.
Коаксиальные источники освещения — это миниатюрные светильники, монтируемые на очки или налобному шлему, которые направляют световой луч параллельно линии зрения врача. В повседневной практике их называют стоматологическими налобными фонарями.
Такой тип освещения имеет ряд преимуществ. Коаксиальное освещение обеспечивает световой поток, параллельный линии зрения врача, устраняя тени, создаваемые руками и инструментами. Это способствует более правильной осанке. Стоматологи тратят много времени на настройку потолочного света.
Использование налобного фонаря повышает продуктивность, исключая необходимость постоянных регулировок. Доктор Джанет Харрисон провела исследование потенциальной опасности для глаз от налобных фонарей. Несмотря на заявления производителей о «белом» свете, некоторые фонари излучают свет с высокой долей синего спектра, близкого к ультрафиолетовому. Высокоэнергетический синий свет может представлять риск повреждения сетчатки. Также остаются недостаточно изученными: влияние отраженного блика от воды при процедурах и эффект возврата света через увеличительные системы в глаза врача.
Рис. 16. Источник коаксиального освещения.
Налобный фонарь, установленный на оправе очков. Также видно, что к линзам очков прикреплены увеличительные лупы. Источник питания фонаря находится слева на фото
Рис. 17. Различные типы освещения
A: Гигиенист с налобным фонарем, закреплённым на бинокулярах
B: Часто бывает сложно правильно расположить потолочный светильник для хорошего освещения верхней челюсти. Обратите внимание: голова гигиениста блокирует световой поток
C: Налобный фонарь создаёт световой пучок, идущий параллельно линии зрения клинициста. Он обеспечивает хорошее освещение как верхней, так и нижней челюсти. Нет необходимости тянуться, чтобы отрегулировать потолочный светильник!
Бинокулярные лупы
Увеличение с помощью хирургических телескопов — так называемых бинокуляров — может быть технологическим помощником при пародонтологическом лечении.
Хотя использование бинокуляров часто продвигается как эргономическое решение, опубликованных исследований, подтверждающих это, немного. В исследовании Хейса и соавт. показано, что ношение бинокуляров оказывает как положительное, так и отрицательное влияние на заболевания опорно-двигательного аппарата верхних конечностей у специалистов. Необходимы дополнительные исследования для оценки долгосрочного воздействия бинокуляров при длительном ношении.
Исследование Хёрлера и соавт. не выявило статистически значимых данных, подтверждающих, что использование бинокуляров улучшает навыки непрямой визуализации у студентов-гигиенистов.
Увеличение может снижать склонность клинициста наклоняться вперёд для лучшего обзора рабочей зоны, а значит, уменьшать нагрузку на мышцы шеи, спины и плеч.
Как и с любым оборудованием, именно способ использования бинокуляров определяет, будут ли они полезны в снижении мышечно-скелетной нагрузки. Плохо подобранная или неправильно используемая система увеличения скорее усугубит мышечно-скелетные проблемы, чем решит их. Поэтому крайне важно, чтобы система увеличения была правильно подобрана конкретному клиницисту.
«Многие клиницисты считают, что бинокуляры решают эргономические проблемы, однако они могут и создавать их. Ключевым моментом является подбор бинокуляров, соответствующих эргономическим требованиям пользователя».
В частности, бинокуляры с неправильным рабочим расстоянием и углом наклона могут вызывать хронические боли в шее и верхней части спины.
Несоответствие между двумя оптическими окулярами может привести к утомлению глаз, двоению в глазах и головным болям. Клиницистам следует опробовать бинокуляры до покупки и удостовериться, что они индивидуально подобраны.
Рис. 18. Лупы прикреплены к оправе очков на шарнирном креплении, позволяющем поднимать их вверх для получения немасштабного изображения
Рис. 19. Оптика и осанка
На примере показана неправильная поза врача при использовании бинокулярных луп: само наличие оборудования не гарантирует сохранение нейтральной осанки
Ключевыми факторами при выборе бинокуляров являются: рабочее расстояние, угол наклона (деклинации), глубина резкости, а также размер и вес оправы.
Рабочее расстояние — это расстояние от глаз до обрабатываемых зубов. Если рабочее расстояние у бинокуляров слишком короткое, клиницисту приходится наклонять голову вперёд или сутулиться, чтобы увидеть рабочую зону.
Угол деклинации — это угол между дужкой очковой оправы с увеличительной системой и линией зрения, выбранной клиницистом. У каждого клинициста есть индивидуальный оптимальный угол деклинации, зависящий от его сбалансированной позы в сидячем положении. Если угол деклинации слишком мал, клиницисту придётся наклонять голову вперёд или сутулиться, чтобы увидеть рабочую зону через бинокуляры. Если угол слишком велик — потребуется отклонять голову назад.
Глубина резкости — это диапазон расстояний, в пределах которого объект остаётся в чёткости. Достаточная глубина резкости позволяет клиницисту слегка двигать головой без потери фокуса на рабочей зоне. Недостаточная глубина резкости может заставлять клинициста занимать неестественное положение головы для получения чёткого изображения рабочей зоны.
Большие оправы, располагающиеся ниже на щеке, обеспечивают более удобное размещение телескопов, чем узкие овальные. В целом, чем ниже расположены телескопы относительно зрачков, тем лучше угол деклинации. Поскольку стоматолог может носить бинокуляры по много часов в день, важно, чтобы оправа была как можно легче и комфортнее.
Рис. 20. Угол отклонения
Показан угол между дужкой очков и реальной линией взгляда врача
Ограничения, связанные с использованием увеличения
- Ограниченное поле зрения при увеличении.
Поле зрения — это общий размер объекта, который можно видеть через бинокуляры. Наиболее популярные уровни увеличения для пародонтальной обработки — 2.0×, 2.5× и 2.6×. Следует выбирать минимально необходимый уровень увеличения. Более низкие уровни увеличения увеличивают глубину резкости и уменьшают зону «слепого пятна». - Слепая зона при увеличении.
Слепая зона — это область между немасштабированным периферическим полем зрения и увеличенным центром поля.
Эта зона наиболее проблематична, когда инструмент вводится в увеличенное поле зрения или выводится из него. При этом возможно травмирование пациента или самого клинициста. Большинство специалистов просто отводят бинокуляры в сторону до тех пор, пока не установят устойчивую опору для инструмента.
Чтобы уменьшить размер слепой зоны, следует выбирать минимально возможное увеличение.
При обучении навыкам правильного положения клинициста и пациента, положения «по часовой стрелке», работе с зеркалом и опорой пальцами, важно, чтобы студент мог постоянно оценивать положение своего тела, рук, кистей и пальцев. Для самоконтроля в процессе обучения необходимо, чтобы поле зрения охватывало не только полость рта, но и голову пациента, руки, кисти и пальцы самого клинициста.
Бинокуляры ограничивают поле зрения клинициста только полостью рта. Ниже показано поле зрения при использовании бинокуляров с увеличением 2.5×. Как только базовые навыки освоены, поле зрения, обеспечиваемое бинокулярами, становится достаточным для работы инструментами.
Однако на этапе освоения базовых доклинических навыков позиционирования и постановки опоры это увеличенное поле зрения слишком узкое для полноценного самоконтроля. На этапе обучения и отработки базовых навыков инструментации увеличительные лупы использовать не следует. Их ограниченное поле зрения не позволяет студенту визуально контролировать осанку, захват и опору пальцами. Эффективный самоконтроль требует полного обзора.
Рис. 21. Поле зрения без луп.
При обучении и отработке базовых навыков позиционирования, использования зеркала и постановки опоры пальцами студенту-клиницисту необходимо такое поле зрения, которое позволяет ему постоянно самостоятельно оценивать правильность выполнения этих действий
Рис. 22. Ограниченное поле зрения с лупами.
При ношении увеличительных бинокуляров поле зрения ограничивается только полостью рта. Такое ограниченное поле зрения слишком узко для эффективной практики и совершенствования базовых навыков позиционирования, работы с зеркалом и постановки опоры
По материалам Jill S. Gehrig, Rebecca Sroda, Darlene Saccuzzo «Ergonomics and Periodontal Instrumentation», 2025