Пластическая пародонтальная хирургия. Часть 4

В современной пародонтологии значительное внимание уделяется восстановлению и сохранению эстетики мягких тканей. Рассмотренные клинические случаи иллюстрируют широкий спектр хирургических методик: от устранения уздечки и реконструкции межзубных сосочков до эстетического удлинения коронок, применения тканевой инженерии, факторов роста и клеточной терапии.
Предыдущая часть материала: Пластическая пародонтальная хирургия. Часть 3. Методы увеличения зоны прикреплённой десны

Достаточная глубина преддверия важна для гигиены полости рта и фиксации конструкций протезов. Было предложено множество хирургических методик для выполнения углубления преддверия.

Классические клинические исследования начала 1960-х годов, проведённые Bohannan, показали, что углубление преддверия с помощью методик без свободных трансплантатов было неуспешным при оценке через несколько лет. Предсказуемое углубление преддверия может быть достигнуто только с использованием методик свободных аутогенных трансплантатов и их вариантов.

Важным клиническим аспектом при углублении преддверия является правильная подготовка принимающего ложа. Принимающий участок должен быть покрыт неподвижной надкостничной тканью. Если отсутствует надкостничная соединительная ткань, донорскую ткань можно разместить на кости. Донорская ткань может быть свободным десневым трансплантатом или трансплантатом соединительной ткани, но она должна быть размещена на неподвижном принимающем участке.

Уздечка — это складка слизистой оболочки, обычно с заключёнными в ней мышечными волокнами, которая соединяет губы и щёки с альвеолярной слизистой или десной и подлежащей надкостницей. Уздечка становится проблемой, если её прикрепление находится слишком близко к краю десны. Эта анатомическая ситуация может быть генетической особенностью или результатом рецессии десневого края, доходящей до области уздечки. Натяжение уздечки может оттягивать десневой край от зуба. Это состояние может способствовать накоплению биоплёнки и препятствовать правильной установке зубной щётки к десневому краю. Эти проблемы гигиены чаще всего встречаются в передних отделах нижней челюсти. Преддверие верхней челюсти глубокое, и уздечка обычно располагается по средней линии между двумя центральными резцами. Аномальная уздечка, расположенная между центральными резцами верхней челюсти, может создавать эстетическую проблему у пациента с высокой линией улыбки.

Уздечка — это складка слизистой оболочки, обычно с заключёнными в ней мышечными волокнами, которая соединяет губы и щёки с альвеолярной слизистой или десной и подлежащей надкостницей. Уздечка становится проблемой, если её прикрепление находится слишком близко к краю десны. Эта анатомическая ситуация может быть генетической особенностью или результатом рецессии десневого края, доходящей до области уздечки. Натяжение уздечки может оттягивать десневой край от зуба. Это состояние может способствовать накоплению биоплёнки и препятствовать правильной установке зубной щётки к десневому краю. Эти проблемы гигиены чаще всего встречаются в передних отделах нижней челюсти. Преддверие верхней челюсти глубокое, и уздечка обычно располагается по средней линии между двумя центральными резцами. Аномальная уздечка, расположенная между центральными резцами верхней челюсти, может создавать эстетическую проблему у пациента с высокой линией улыбки.

Ход операции

Если преддверие глубокое, вмешательство ограничивается уздечкой. Часто требуется углубление преддверия, чтобы обеспечить пространство для перемещённой уздечки. Процедура выполняется следующим образом:

Шаг 1. После анестезии области захватите уздечку зажимом, введённым на глубину преддверия.

Шаг 2. Сделайте разрез вдоль верхней поверхности зажима, выходя за пределы его кончика.

Шаг 3. Сделайте аналогичный разрез вдоль нижней поверхности.

Шаг 4. Удалите треугольный иссечённый участок уздечки с помощью зажима. Это обнажает подлежащие фиброзные прикрепления к кости.

Шаг 5. Сделайте горизонтальный разрез, разделяя волокна, и тупо рассеките их до кости.

Шаг 6. При необходимости удлините разрезы латерально и подшейте слизистую губы к апикальной надкостнице. На раневую поверхность укладывается десневой трансплантат или трансплантат соединительной ткани.

Шаг 7. Очистите операционное поле марлевыми тампонами и надавите до остановки кровотечения.

Шаг 8. Покройте область сухой стерильной повязкой.

Шаг 9. Повязку снимают через 2 недели и при необходимости ее накладывают повторно. Обычно требуется около месяца для формирования целостной слизистой с уздечкой, закреплённой в новом положении.

Передний отдел верхней челюсти у пациента с высокой линией улыбки может вызывать опасения по поводу эстетического вида тканей десны. Эта область называется эстетической зоной и требует особого внимания при проведении ортопедического, пародонтологического и имплантологического лечения. Симметрия краевого десневого контура от клыка до клыка нарушается при рецессии десневого края, потере межзубного сосочка или избыточном количестве десневой ткани, создающем «десневую улыбку».

С появлением Digital Smile Design и других инструментов у специалиста появилось гораздо больше способов взаимодействовать через междисциплинарный подход при коррекции дефектов в эстетической зоне. Терапия для коррекции этих состояний рассматривается в следующих разделах о закрытии корней путем пластики, реконструкции сосочков и коррекции избыточной визуализации десны.

Хирургическая коррекция обсуждалась подробно в предыдущих разделах о десневой аугментации корональнее зоны рецессии.

Потеря межзубного сосочка — это основная эстетическая проблема для многих пациентов. Её часто называют «чёрным треугольником». Реконструкция утраченного или уменьшенного межзубного сосочка — самая трудная и непредсказуемая задача в эстетической хирургии пародонта.

Межзубной сосочек — это десневая ткань, поддерживаемая и формируемая двумя соприкасающимися зубами и подлежащей костью под этой тканью. Потеря кости в результате пародонтального заболевания или утрата контакта изменяет поддержку межзубной ткани, что может приводить к потере или снижению высоты сосочка.

Tarnow в исследовании этой проблемы отметил, что расстояние от гребня межзубной кости до апикальной части контактного пункта определяет, будет ли межзубной сосочек присутствовать или отсутствовать. Предсказуемая реконструкция сосочка определяется увеличением объёма десневой ткани, наличием или отсутствием подлежащей кости и контактом двух соседних зубов.

Ортодонтия и ортопедическое лечение также играют важную роль в потере и реконструкции сосочка, поскольку они могут определять расположение контактного пункта в зубном ряду. Также известно из опыта, что пересадка кости или десны минимального размера на небольшой принимающий участок непредсказуема из-за недостаточного кровоснабжения трансплантата от принимающего участка, так как их площадь контакта минимальна. Костная пластика или свободная десневая пересадка в межзубные области для реконструкции сосочка — непредсказуемая процедура.

Существует множество клинических случаев, описывающих различные методики увеличения объёма десневой ткани в межзубной области. Все методики должны основываться на принципе достаточного кровоснабжения донорской ткани. Из всех методик десневой пластики, используемых в пародонтологии, наилучшее кровоснабжение донорской ткани обеспечивает трансплантат на ножке, поскольку он сохраняет связь с донорской зоной. Хирургическая методика «кармана» и «туннеля» также создаёт оптимальное кровоснабжение для приёма донорской ткани.

Han и соавторы описали методику с использованием полулунного лоскута на ножке с формированием кармана для увеличения высоты сосочка, но без костной поддержки этот метод позволял лишь уменьшить межзубное пространство. Azzi и соавторы сообщили об успешных результатах во множестве случаев с использованием различных хирургических методик восстановления утраченного сосочка.

Во всех этих случаях применялись различные методики трансплантации соединительной ткани и кости и дизайн хирургического лоскута, основанный на принципе кармана и туннеля для максимального кровоснабжения пересаженной ткани.

Пример ниже объединяет несколько принципов реконструкции сосочка, включая: (1) полулунный лоскут на ножке; (2) трансплантацию соединительной ткани и кости в межзубную область; и (3) ортопедическую коррекцию для смещения апикальной части контактного пункта ближе к кости.

Будущее реконструкции сосочков будет связано с методиками тканевой инженерии с использованием биологических медиаторов. В исследовании, опубликованном McGuire и Scheyer, аутологичные фибробласты вводились в межзубной сосочек для атравматичного увеличения его объёма. Перспективная область тканевой инженерии позволит клиницисту использовать минимально инвазивные методы для восстановления утраченных сосочков.

Избыточная визуализация десны («десневая улыбка») является эстетической проблемой для многих пациентов. Этот вид может быть вызван скелетной проблемой, связанной с вертикальным избыточным развитием верхней челюсти, дентоальвеолярной экструзией или неполной экспозицией анатомической коронки, часто называемой нарушением пассивного прорезывания. Это может быть связано с короткой верхней губой или чрезмерной подвижностью губы. Сочетание причин может требовать более чем одного варианта лечения.

У пациентов с избыточным десневой визуализацией основной эстетической особенностью также может быть чрезмерная визуализация зубов. Если причиной десневой улыбки является неполная экспозиция анатомической коронки, зубы будут казаться короткими и неэстетичными. Это часто наблюдается у подростков во время ортодонтического лечения. Если требуется эстетическое удлинение коронок до ортодонтического лечения, то оно будет необходимо и после него в интервале 5 лет. Хотя пациенты могут жаловаться на избыточное десневую визуализацию, реальная эстетическая проблема заключается в изменённой форме зуба.

Хирургическое удлинение коронки решает обе задачи, но основной акцент должен быть на экспозиции зуба.

В идеале соотношение ширины к длине клинической коронки центрального резца верхней челюсти должно находиться в пределах 0,78–0,85. Центральный резец шириной 8,5 мм должен иметь длину 10–11 мм. Длина клыка равна или немного меньше длины центрального резца, а его десневой край должен быть на одном уровне с десневым краем центрального резца. Десневой край латерального резца обычно примерно на 1 мм корональнее краёв соседних зубов, хотя у пациентов с высокой линией улыбки более эстетично, когда десневой край латерального резца равен краям центральных резцов и клыков.

Хирургические методики

Для достижения улыбки с минимальным десневым отображением необходимо обнажение полной анатомической коронки. Измерения перед операцией должны включать ширину и длину клинической коронки, длину анатомической коронки и высоту кератинизированной ткани.

Хирургическое удлинение коронки может быть выполнено только иссечением мягких тканей или лоскутной операцией с костной хирургией или без неё.

Выбор метода операции определяется следующими факторами:

• необходимостью оставить минимум 3,0 мм кератинизированной краевой ткани;
• возможной необходимостью костной хирургии.

Если после иссечения мягких тканей для экспозиции полной анатомической коронки останется как минимум 3,0 мм кератинизированной краевой ткани, костная хирургия не требуется, и методом выбора является только иссечение мягких тканей. Если после необходимого иссечения останется менее 3,0 мм кератинизированной краевой ткани, требуется апикально смещённый лоскут.

Костная хирургия

Уровень мягких тканей определяется толщиной и уровнем подлежащей альвеолярной кости.

Толстый костный край или альвеолярный гребень, расположенный на уровне или около уровня цементно-эмалевого соединения (ЦЭС), приводит к тому, что покрывающая десна закрывает большую часть анатомической коронки по сравнению с ситуацией, когда альвеолярный гребень имеет нормальную толщину и расположен на 2 мм апикальнее ЦЭС. Десневой край на вестибулярной поверхности располагается примерно на 3 мм корональнее костного гребня, что включает 2 мм для биологической ширины прикрепления и 1 мм для глубины десневой борозды. Если не скорректировать форму и уровень кости с учётом этих размеров, произойдёт возврат хирургически уменьшенной мягкой ткани для восстановления этой биологической ширины.

Точная костная хирургия лучше всего выполняется после откидывания полнослойного слизсто-надкостничного лоскута, который обеспечивает хорошую видимость и доступ для трёхмерной остэктомии и остеопластики. При эстетическом удлинении коронок отслаивается только вестибулярный лоскут, чтобы избежать потери объёма межзубных сосочков. Первичная грубая остеопластика выполняется шаровидным бором для уменьшения избыточной толщины кости, после чего уровень гребня изменяется с помощью ручных долот и кюрет. Важно уменьшить костный гребень таким образом, чтобы его новое положение шло параллельно ЦЭС каждого зуба на вестибулярной и проксимальной поверхностях.

Однако высота межзубного гребня не уменьшается при эстетическом удлинении коронок. Если требуется полная экспозиция анатомической коронки, альвеолярный гребень должен быть снижен до уровня 3 мм апикальнее ЦЭС. Избыточная толщина кости в межзубной области уменьшается шаровидным бором для создания небольшой выраженности корней по отношению к альвеолярному гребню. Следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить достаточную толщину кости над поверхностями корней. Формирование идеальной костной архитектуры обеспечивает предсказуемое и стабильное положение мягких тканей и оптимальное обнажение коронок. Фиксация лоскута выполняется узловыми швами 7-0. Послеоперационные рекомендации направлены на контроль биоплёнки, чтобы предотвратить возврат мягких тканей.

Тканевая инженерия в пародонтологии и всей стоматологии представляет собой будущее восстановления тканей и будет продолжать развиваться как важное лечебное направление, которое клиницист может использовать и усиливать регенеративные процессы. Однако важно понимать ограничения при попытках повлиять на сложный процесс заживления раны. Необходимо учитывать роль воспаления, существующих цитокинов, факторов роста, внеклеточного матрикса и синтеза коллагена при оценке методов тканевой инженерии. Наличие правильного фактора в нужный момент, в эффективной концентрации и на необходимую длительность — это вопросы, требующие дальнейших исследований и клинической валидации. Так же, как мы стремимся понять роль организма-хозяина в патогенезе пародонтальных заболеваний, мы должны учитывать как положительные, так и отрицательные влияния со стороны организма на заживление раны после регенеративных процедур.

Тканевая инженерия и использование биологических медиаторов в пародонтальной пластической хирургии стали реальностью благодаря научным исследованиям и спросу со стороны пациентов и клиницистов на малоинвазивные хирургические процедуры.

Современная пародонтальная пластическая хирургия основана на использовании нёбного участка как донорской зоны (субэпителиальный трансплантат соединительной ткани), что подразумевает вторичную хирургическую рану. Многие пациенты опасаются этой донорской раны и избегают операции, необходимой для коррекции мукогингивальной проблемы.

Для тех, кто хочет избежать донорской зоны на нёбе методы тканевой инженерии предоставляют отличную альтернативу.

Пародонтальная терапия использует тканевую инженерию уже десятилетиями, начиная с направленной тканевой регенерации (GTR), которая является формой пассивной тканевой инженерии, исключающей определённые типы клеток и создающей «сконструированную» рану, оставленную для заживления с участием подходящих типов клеток.

Пассивная инженерия включает следующие методы лечения и материалы:

1. Терапия на основе направленной тканевой регенерации (GTR); барьерные мембраны.
2. Использование ADM (acellular dermal matrix -бесклеточный дермальный матрикс).

Активная инженерия включает следующие методы лечения и материалы:

1. Производное эмалевого матрикса (EMD).
2. Факторы роста: рекомбинантный человеческий тромбоцитарный фактор роста-BB (rhPDGF-BB) плюс бета-трикальцийфосфат (β-TCP) плюс коллагеновая раневая повязка.
3. Клеточная терапия:
   • Аутологичные фибробласты: Isolagen.
   • Двухслойная клеточная терапия (BLCT)- CelTx.
   • Дермальный заменитель, полученный из человеческих фибробластов (HFDDS): Dermagraft.

GTR и ADM рассматриваются как пассивная клеточная манипуляция, при которой клетки не являются биологическими медиаторами. Барьерные мембраны и ADM обеспечивают отличные и эффективные решения с неограниченным источником и положительными результатами, описанными в литературе, как технология GTR или трансплантат для замещения тканей соответственно. Барьерные мембраны позволяют определённым типам клеток пролиферировать, но не обеспечивают активного компонента. ADM, используемая в пародонтальной пластической хирургии, не содержит активного компонента, способного повлиять на заживление раны, и рассматривается как элемент пассивной инженерии. В GTR и ADM клетки не участвуют активно в клеточных изменениях. В активной тканевой инженерии клетки биологически активны в процессе регенерации.

Большой массив литературы предоставляет клинические и гистологические доказательства пародонтальной регенерации при использовании биологически активных материалов для внутрикостных дефектов. Эти данные поддерживают исследование применения активных материалов в мукогингивальной хирургии. Для подтверждения истинной регенерации и эффективности с использованием новых технологий необходимы рандомизированные контролируемые клинические испытания и гистологические исследования у человека.

В 2003 году McGuire и соавторы и McGuire и Nunn опубликовали результаты одноцентрового рандомизированного контролируемого клинического исследования, сравнивающего коронально смещённый лоскут с использованием производного эмалевого матрикса (EMD) и субэпителиального трансплантата соединительной ткани. Результаты показали отсутствие статистически значимой разницы в проценте покрытия корней между тестовой и контрольной группами.

Было сделано заключение, что в пределах ограничений одноцентрового исследования EMD с коронально смещённым лоскутом является приемлемой альтернативой субэпителиальному соединительнотканному трансплантату. В контролируемом исследовании случаев с использованием той же техники EMD и коронально смещённого лоскута McGuire и соавторы показали с помощью гистологии и анализа с применением микрокомпьютерной томографии (micro-CT), что применение Emdogain (производного эмалевого матрикса) может способствовать истинной пародонтальной регенерации, а также обеспечить покрытие корня, тогда как использование субэпителиального соединительнотканного трансплантата не демонстрирует пародонтальной регенерации.

В 2006 году McGuire и Scheyer опубликовали серию клинических случаев с использованием факторов роста, включающих rhPDGF, β-TCP и коллагеновую раневую повязку, для закрытия корней в сравнении с субэпителиальным соединительнотканным трансплантатом, что привело к проведению рандомизированного контролируемого клинического исследования. Эти исследования предоставили доказательство принципа, что в четырёх из четырёх гистологических блоков у человека возможно достижение истинной пародонтальной регенерации — альвеолярной кости, периодонтальной связки и нового цемента — при использовании rhPDGF, β-TCP и коллагеновой раневой повязки. Гистологические доказательства покрытия корней подтверждают, что этот метод тканевой инженерии обеспечивает истинную пародонтальную регенерацию, чего не ожидается при субэпителиальном соединительнотканном трансплантате.

Реконструкция открытого межпроксимального пространства остаётся одной из самых больших проблем в эстетической пародонтальной хирургии. В фундаментальном исследовании McGuire и Scheyer в 2007 году аутологичные фибробласты были инъецированы в межзубной сосочек. Хотя этот метод ещё не прошёл полную валидацию, результаты лечения показали уменьшение открытых межпроксимальных пространств и улучшение эстетики. Долгосрочные данные о стабильности тканей этим методом отсутствуют, но пилотное исследование продемонстрировало перспективность и инновационность подхода тканевой инженерии в стоматологии.
В 2008 году McGuire и соавторы опубликовали пилотное исследование, сравнивающее двухслойную клеточную терапию (BLCT) (Apligraf, Organogenesis, Canton, MA) и свободный десневой трансплантат (FGG), результаты которого были достаточно обнадёживающими, чтобы инициировать многоцентровое контролируемое клиническое исследование. Пилотное исследование дало доказательства de novo формирования прикреплённой и кератинизированной десны без хирургии донорской зоны. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании тестовый материал обеспечивал образование до 2,72 мм кератинизированной десны, и более чем у 75% участников было получено более 2 мм кератинизированной ткани через 6 месяцев наблюдения. Это пилотное исследование поддерживает дальнейшие исследования BLCT для получения de novo кератинизированной десны без использования традиционного аутотрансплантата. Дополнительные данные анализируются для возможности коммерческого применения этого материала.

В 2005 году McGuire и Nunn опубликовали пилотное исследование, оценивающее безопасность и эффективность живого дермального заменителя, полученного из человеческих фибробластов (HFDDS; Dermagraft, Advanced Tissue Science, La Jolla, CA), по сравнению с десневым аутотрансплантатом. Хотя аутотрансплантат создавал более широкую полосу кератинизированной ткани, тестовая группа представляла собой первую попытку использовать готовый материал, способный генерировать прикреплённую и кератинизированную десну.

В 2020 году McGuire и Scheyer опубликовали исследование, целью которого было показать эффективность ксеногенного коллагенового матрикса (Geistlich Mucograft) по сравнению со свободным десневым трансплантатом при увеличении мягких тканей в течение 6 лет. В областях с недостаточным количеством кератинизированной десны. В поиске новых технологий для снижения травматичности операций необходимы дальнейшие исследования методов лечения, таких как ADM, биологические факторы и материалы, которые могут доставлять факторы роста в область хирургического вмешательства и поддерживать их действие. В какой-то момент рекомбинантные факторы роста могут устранить необходимость в донорских зонах и использовании экзогенных материалов, вводимых в организм человека. Будущие исследования должны быть сосредоточены на получении дополнительных доказательств применения факторов роста и технологий живых клеток в пародонтальной хирургии для устранения проблемы донорской зоны.

Пародонтальная пластическая хирургия относится к манипуляциям с мягкими тканями и их взаимоотношениями. Во всех этих процедурах кровоснабжение является наиболее важным фактором и должно быть основным соображением при принятии решений по каждой отдельной хирургической процедуре. Главным осложняющим фактором является аваскулярная поверхность корня, и множество модификаций существующих техник направлены на преодоление этого. Диффузия жидкостей кратковременна и малоэффективна по мере увеличения объёма ткани. Формирование кровообращения за счёт анастомозов и ангиогенеза имеет решающее значение для успеха этих вмешательств.

Формирование васкуляризации основано на молекулах роста, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), и на клеточной миграции, пролиферации и дифференцировке. По мере совершенствования методов тканевой инженерии успех и предсказуемость мукогингивальной хирургии должны значительно увеличиться. Однако все достижения должны базироваться на адекватном кровообращении и кровоснабжении.

Разрабатываются новые методы, которые постепенно внедряются в пародонтальную практику. Клиницист должен понимать, что новые методы иногда публикуются без достаточных клинических исследований, подтверждающих предсказуемость результатов и реальную пользу для пациента. Критический анализ недавно представленных техник должен направлять развитие для улучшения клинической практики.

По материалам Henry H. Takei et al., «Periodontal Plastic and Esthetic Surgery», 2023