При увеличении десны корональнее рецессии донорская ткань трансплантата (на ножке или свободная) размещается с перекрытием обнажённой поверхности корня.
Первая часть материала: Пластическая пародонтальная хирургия. Часть 1
Вторая часть материала: Пластическая пародонтальная хирургия. Часть 2. Методы увеличения зоны прикреплённой десны
Для предсказуемого закрытия обнажённых корней необходимо понимать стадии и особенности рецессии десны. За последние годы было предложено несколько классификаций обнаженных корней. В 1960-х годах Салливан и Аткинс предложили анатомическую классификацию рецессии десны, выделив четыре категории:
- неглубокая и узкая;
- неглубокая и широкая;
- глубокая и узкая;
- глубокая и широкая.
Эта классификация позволяла описывать клиническую ситуацию, но не давала прогностической информации относительно успеха лечения.
Предсказуемость покрытия корня значительно повышается при использовании классификации Миллера, предложенной в 1980-х годах:
- Класс I — Рецессия края десны не достигает мукогингивальной линии. Межзубная кость и мягкие ткани интактны. Рецессия может быть узкой или широкой.
- Класс II — Рецессия достигает или проходит апикальнее мукогингивальной линии. Межзубная кость и мягкие ткани интактны. Может быть узкой или широкой.
- Класс III — Рецессия достигает или проходит апикальнее мукогингивальной линии. Присутствует потеря кости или мягких тканей в межзубной зоне либо вестибулярное смещение зуба.
- Класс IV — Рецессия проходит апикальнее мукогингивальной линии. Имеется выраженная потеря межзубной кости и мягких тканей или выраженное смещение зуба.
Прогноз лечения: для классов I и II — хороший или отличный; для класса III — возможно частичное закрытие; класс IV имеет крайне неблагоприятный прогноз с использованием современных методик.
Методики увеличения объёма десны корональнее зоны рецессии:
- Свободный десневой аутотрансплантат
- Свободный соединительнотканный аутотрансплантат
- Лоскутные трансплантаты:
- латерально смещённый (горизонтальный) лоскут;
- коронально смещённый лоскут, включая полулунный лоскут (методика Тарноу).
- Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (методика Лангера)
- Направленная тканевая регенерация
- Методика «кармана» и «тоннеля» (коронально смещённый тоннельный лоскут)
Некоторые методики, применяемые для увеличения прикреплённой десны апикальнее зоны рецессии, могут быть адаптированы для закрытия обнажённых корней. Свободный десневой трансплантат и соединительнотканный трансплантат, используемые для апикальной аугментации, могут быть модифицированы для коронального увеличения. При применении свободных трансплантатов для закрытия рецессии необходимо расширить реципиентную зону вокруг оголенного корня, чтобы обеспечить адекватное кровоснабжение трансплантата, особенно учитывая, что часть его располагается на корне и не получает кровоснабжения напрямую.
Рис.1. Классификация рецессий по Миллеру
Свободный десневой аутотрансплантат
Успешное и предсказуемое покрытие обнажённого корня было продемонстрировано с применением свободного десневого аутотрансплантата.
Классическая методика
Миллер впервые применил классическую технику свободного десневого трансплантата, ранее описанную, с некоторыми модификациями:
Шаг 1: Кондиционирование поверхности корня. Выполняется путем нанесения насыщенной лимонной кислоты на поверхность корня на 5 минут. Хотя эффективность лимонной кислоты не подтверждена рядом исследований, многие клиницисты используют эту методику.
Шаг 2: Подготовка реципиентного ложа. Горизонтальный разрез выполняется в области межзубных сосочков под прямым углом, чтобы сформировать край, к которому трансплантат может быть адапитирован встык. Вертикальные разрезы выполняются по линии перехода проксимальных поверхностей соседних зубов, а отсепарированная ткань иссекается. В апикальной области сохраняют неповреждённую надкостницу.
Шаги 3 и 4. Следуют пошаговой методике, описанной в предыдущей части для классического десневого трансплантата. Эта техника обеспечивает предсказуемое покрытие поверхности корня, но может привести к эстетическим несоответствиям цвета с окружающей десной из-за более светлого оттенка трансплантата.
Свободный соединительнотканный аутотрансплантат
Методика свободного трансплантата соединительной ткани была описана Левином в 1991 году. Основное отличие от свободного десневого трансплантата заключается в том, что донорской тканью является соединительная ткань.
Пошаговое описание операции
Шаг 1: Расходящиеся вертикальные разрезы. Вертикальные разрезы с расхождением делаются по линиям перехода зуба, подлежащего покрытию, создавая частичный лоскут до уровня не менее чем на 5 мм апикальнее зоны рецессии.
Шаг 2: Наложение шва. Апикальный край слизистой подшивается к надкостнице швом.
Шаг 3: SRP. Проводят тщательную очистку и выравнивание поверхности корня. Также уменьшается вестибулярный выступ на поверхности корня — это создаёт благоприятную анатомию для наложения трансплантата.
Шаг 4: Получение трансплантата. Забирают соединительный трансплантат с нёба. После забора донорский участок ушивается.
Шаг 5: Перенос трансплантата. Переносят трансплантат на реципиентный участок и подшивают к надкостнице швом. Необходимо обеспечить надёжную фиксацию трансплантата минимальным числом швов.
Шаг 6: Покрытие трансплантата. Участок с трансплантатом накрывается стерильной фольгой перед наложением повязки.
Лоскуты на ножке
Латерально смещённый лоскут
Методика смещённого лоскута, впервые описанная Групе и Уорреном в 1956 году, долгое время являлась стандартной техникой и до сих пор используется в отдельных случаях. Латерально (горизонтально) смещённый лоскут применяется для покрытия изолированных оголенных поверхностей корня при наличии адекватного донорского участка рядом с реципиентной зоной. Глубина преддверия должна позволять переместить лоскут в сторону.
Пошаговое описание операции
Шаг 1: Подготовка реципиентного участка. Эпителий удаляется вокруг оголенной поверхности корня. Обнажённая соединительная ткань служит реципиентным ложем для латерально смещённого лоскута. Поверхность корня тщательно очищается и выравнивается.
Шаг 2: Подготовка лоскута. Пародонтальная ткань донорской зоны должна иметь достаточную ширину прикреплённой десны без наличия дефектов (фенестрации или дегисценций). Можно использовать как полнослойный, так и расщепленный лоскут, предпочтительнее второй, так как он обеспечивает быстрое заживление донорской зоны и снижает риск потери вестибулярной кости, особенно если кость тонкая или имеются подозрения на дефекты.
С помощью лезвия №15 выполняют вертикальный разрез от края десны, очерчивая лоскут, смежный с реципиентной зоной. Разрез проводится до надкостницы и продолжается в слизистую оболочку до уровня основания реципиентного участка. Ширина лоскута должна быть достаточной, чтобы покрыть корень и создать широкую зону соприкосновения с соединительной тканью вокруг корня. Межзубной сосочек на дистальном крае лоскута или большая его часть должна быть включена в лоскут для фиксации его в межзубной зоне между донорским и реципиентным участками.
Выполняется вертикальный разрез по краю десны и межзубному сосочку с отсепаровкой лоскута, включающего эпителий и тонкий слой соединительной ткани, при этом надкостница остаётся на кости.
Может потребоваться послабляющий разрез, чтобы избежать натяжения у основания лоскута, которое может нарушить кровоснабжение при перемещении. Для этого в дистальном углу лоскута выполняется короткий косой разрез в альвеолярную слизистую.
Шаг 3: Перемещение лоскута. Лоскут смещается латерально на соседний обнажённый корень. Он должен располагаться плоско и стабильно, без излишнего натяжения у основания. Лоскут фиксируется к прилегающей десне и альвеолярной слизистой узловыми швами. Можно использовать поддерживающий шов вокруг соответствующего зуба, чтобы предотвратить апикальное смещение лоскута.
Шаг 4: Защита лоскута и донорской зоны. Операционный участок покрывается стерильной алюминиевой фольгой и пародонтальной повязкой. Повязка должна заходить в межзубное пространство и на язычную поверхность для фиксации. Швы и повязка обычно удаляются через 1 неделю.
Рис. 2. Латерально смещённый лоскут для покрытия оголённого корня. Верхнее изображение: пунктирные линии обозначают разрезы, выполняемые для удаления десневого края вокруг оголённого корня и формирования лоскута. Нижнее изображение: после удаления десны вокруг оголённого корня лоскут отделяют, перемещают и ушивают
Рис. 3. Латерально смещённый лоскут.
(A) Предоперационный вид в области верхнего премоляра.
(B) Реципиентный участок подготовлен: соединительная ткань вокруг рецессии обнажена.
(C) В донорской зоне выполняются разрезы для последующего латерального перемещения ткани.
(D) Лоскут на ножке ушит в новом положении.
(E) Послеоперационный результат через 1 год.
Существует множество вариаций разрезов для латерально смещённого лоскута. Один из распространённых вариантов — использование сходящихся косых разрезов над реципиентным участком и вертикального или косого разреза на дистальном конце донорской зоны, чтобы обеспечить более широкое основание лоскута.
Латеральные, частично-расщепленные лоскуты из соседних беззубых участков могут применяться для восстановления прикреплённой десны на зубах, прилегающих к беззубым участкам с оголенными корнями и минимальной глубиной преддверия. Эти случаи часто осложнены натяжением от близлежащей уздечки.
Методика двойного сосочка применяется для покрытия корней, обнажённых изолированными дефектами десны, путём формирования лоскута из соединённых половинок соседних межзубных сосочков. Однако результаты с этой техникой непредсказуемы, так как кровоснабжение нарушается из-за наложения швов на корень, который сам не имеет кровоснабжения.
Покрытие обнажённой поверхности корня методом скользящего лоскута оказалось успешным в 60% случаев в одном исследовании и в 61–72% в другом. Гистологические исследования на животных показали покрытие в 50% случаев.
Однако степень формирования нового прикрепления к корню с образованием нового цемента и волокон соединительной ткани точно не установлена. Новое прикрепление на искусственно оголённых корнях было продемонстрировано в экспериментальных исследованиях на животных и в некоторых клинических наблюдениях у людей, однако оно возникает не всегда и потому не считается предсказуемым.
В донорской зоне отмечается неосложненное заживление и восстановление здоровья десны, хотя при использовании полнослойных лоскутов сообщается о потере кости (в среднем 0,5 мм) и рецессии (в среднем 1,5 мм).
Коронально смещённый лоскут
Цель операции коронально смещённого лоскута — создание расщепленного лоскута в области апикальнее обнажённой поверхности корня. Лоскут смещается в корональном направлении для покрытия корня. Существует две техники для этой цели. По сути, эта методика представляет собой коронально смещённый лоскут на ножке.
Первая техника
Этап 1. С помощью двух вертикальных разрезов формируется лоскут. Эти разрезы должны проходить дистальнее мукогингивальной границы. Внутренний косой разрез проводится от десневого края до дна пародонтального кармана с целью удаления поражённой стенки кармана. Лоскут поднимается методом острого препарирования как мукопериостальный.
Этап 2. Выполняется скейлинг и сглаживание поверхности корня.
Этап 3. Лоскут возвращается и фиксируется швами на уровне, корональнее исходного положения. Область покрывается пародонтальной повязкой. Послеоперационный осмотр назначается через одну неделю. При необходимости повязка заменяется и оставляется ещё на неделю.
Рис. 4. Коронально смещённый лоскут.
(A) Предоперационный вид: рецессия и отсутствие прикреплённой десны.
(B) После наложения свободного десневого трансплантата.
(C) Через три месяца после наложения трансплантата.
(D) Лоскут вместе с трансплантатом смещён коронально и ушит.
(E) Через шесть месяцев: покрытие корня и наличие прикреплённой десны.
Результаты при использовании техники коронально смещённого лоскута часто оказываются неблагоприятными, поскольку апикальнее рецессии отсутствует достаточное количество кератинизированной десны. Чтобы решить эту проблему, до проведения коронально смещённой пластики выполняется увеличение десны с помощью свободного аутотрансплантата, как описано ранее. Это позволяет создать несколько миллиметров прикреплённой кератинизированной десны в апикальной части обнажённой поверхности корня.
Через два месяца после первой операции проводится второй этап — корональное смещение лоскута, включающее свободный аутотрансплантат. Некоторые клиницисты рекомендуют кондиционировать поверхность корня раствором лимонной кислоты с pH 1,0. Существенное уменьшение рецессии после двухэтапной методики было зарегистрировано через 2 года в исследовании Бернимулина с соавт. и подтверждено другими авторами.
Вторая техника
Тарноу описал полулунный, коронально смещённый лоскут для покрытия изолированных обнажённых корней.
Этап 1. Выполняется полулунный разрез, повторяющий форму рецессированной десны и заканчивающийся на 2–3 мм не доходя до верхушек сосочков. Это важно, так как лоскут получает кровоснабжение из сосочковых участков. Разрез должен достигать альвеолярной слизистой, если прикреплённая десна узкая.
Этап 2. Формируется расщепленный лоскут корональнее разреза и соединяется с внутрибороздковым разрезом.
Этап 3. Ткань смещается коронально, покрывая обнажённый корень. Она удерживается в новом положении с помощью влажной марли. Во многих случаях швы и повязка не требуются.
Данная техника проста и предсказуемо обеспечивает 2–3 мм покрытия корня. Её можно применять на нескольких соседних зубах. Методика показана в зонах с незначительной рецессией.
Рис. 5. Полулунный коронально смещённый лоскут.
(A) Незначительная рецессия на вестибулярной поверхности верхнего левого клыка.
(B–D) После тщательной очистки и выравнивания корня выполняется полулунный разрез, ткань отделяется от подлежащей кости. Лоскут опускается и покрывает рецессию.
(E) Вид через 7 недель: покрытие ранее оголённого корня.
Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат
Методика субэпителиального соединительнотканного трансплантата (по Лангеру) показана при обширных и множественных дефектах с хорошей глубиной преддверия и достаточной толщиной десны, позволяющей сформировать расщепленный лоскут. Донорская соединительная ткань размещается между расщеплёнными лоскутами рядом с обнажённой поверхностью корня. Техника была описана Лангером и Лангером в 1985 году. Похожие подходы ранее описывались Перес-Фернандесом и Рецке.
Пошаговое описание хирургической методики
Этап 1. Формируется расщепленный лоскут с горизонтальным разрезом на 2 мм от верхушки сосочка и двумя вертикальными разрезами по 1–2 мм от десневого края соседних зубов. Эти разрезы должны охватывать как минимум по одному зубу с каждой стороны от зоны рецессии. Лоскут расщепляется до слизисто-щечной складки.
Этап 2. Проводятся скейлинг и сглаживание поверхности обнажённого корня, что позволяет очистить её и уменьшить выпуклость.
Этап 3. Получение соединительнотканного трансплантата с неба осуществляется горизонтальным разрезом на 5–6 мм от десневого края в области премоляров и моляров. Рана на небе ушивается и заживает первичным натяжением.
Этап 4. Соединительная ткань размещается на обнажённой поверхности корня и фиксируется к надкостнице рассасывающимися швами.
Этап 5. Трансплантат покрывается наружной частью расщепленного лоскута, а швы накладываются интердентально.
Этап 6. Рана покрывается стерильной фольгой и хирургической повязкой. Через 7 дней повязка и швы снимаются.
Эстетические результаты данной методики благоприятны, так как используется соединительная ткань. Донорская зона заживает первичным натяжением.
Вариантом субэпителиального соединительнотканного трансплантата является биламинарный трансплантат, описанный Нельсоном в 1987 году. Эта методика использует лоскут на ножке поверх соединительной ткани, покрывающий обнажённую поверхность корня. Кровоснабжение донорской ткани усиливается, а десневой край утолщается, что повышает стабильность.
Рис. 6. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат для покрытия корня.
(A–E) Сагиттальные проекции:
(A) Предоперационный вид рецессии в области центрального резца верхней челюсти.
(B) Разрез в реципиентной зоне с частичной толщиной.
(C) Частично-расщепленный лоскут отсепарован.
(D) Соединительная ткань помещена на оголённую поверхность корня. Апикальная часть трансплантата располагается между слоями лоскута.
(E) Реципиентный лоскут закрыт.
Рис. 6. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат для покрытия корня.
(F) Рецессия десны.
(G) Вертикальные разрезы для подготовки реципиентной зоны.
(H) Выполнен частично-расщепленный лоскут.
(I) Соединительная ткань ушита поверх оголённого корня.
(J) Лоскут ушит поверх донорской ткани.
Рис. 7. Методика Лангера для покрытия корней.
(A) Предоперационный вид рецессии в области зубов 1.3 и 1.2
(B) Частично-расщепленный лоскут сформирован в области 1.2, 1.1. Межзубные сосочки и десневой край зуба1.1 не включены в лоскут, так как на этом участке выполнен коронально смещённый лоскут.
(C) Соединительная ткань, взятая с нёба.
(D) Трансплантат помещён под лоскут, покрывая участки рецессии примерно до уровня цементно-эмалевого соединения. Лоскут зафиксирован швами.
(E) После полного заживления корни покрыты. Обратите внимание на толщину ткани и хорошее цветовое соответствие.
Метод направленной регенерации тканей (GTR) для покрытия корней
Метод, предложенный Пини-Прато и соавторами, основан на принципе направленной регенерации тканей (GTR). Теоретически он должен приводить к восстановлению прикрепления, одновременно обеспечивая покрытие оголённой поверхности корня. Ниже описана хирургическая техника поэтапно:
Этап 1. Откидывается полнослойный лоскут до мукогингивальной границы, затем продолжается как расщепленный лоскут на 8 мм апикальнее мукогингивальной границы.
Этап 2. На оголённую поверхность корня и прилежащие ткани накладывается мембрана. Она подрезается и адаптируется к поверхности корня, перекрывая как минимум на 2 мм краевую надкостницу.
Этап 3. Шов проходит через ту часть мембраны, которая будет покрывать кость. Этот шов завязывается снаружи и изгибает мембрану, создавая пространство между корнем и мембраной. Это пространство необходимо для роста тканей под мембраной.
Этап 4. Лоскут перемещается коронально и ушивается. Через 4 недели выполняется небольшой «конвертный» лоскут, мембрана аккуратно удаляется, лоскут снова фиксируется в корональном положении для защиты формирующейся ткани и ушивается. Ещё через неделю снимаются швы.
Другие авторы применяли мембраны с титановой армировкой для создания стабильного пространства под мембраной. Также применялись резорбируемые мембраны, однако их недостаток заключается в невозможности создать необходимое пространство между мембраной и корнем, хотя повторная операция при этом не требуется.
Клинические исследования показали, что метод GTR даёт лучшие результаты по сравнению с коронально смещённым лоскутом при рецессиях более 4,98 мм по вертикали. Гистологически в одном случае было зафиксировано: 3,66 мм нового соединительнотканного прикрепления, 2,48 мм нового цемента и 1,84 мм роста кости.
Рис. 8. Метод направленной регенерации тканей для покрытия корня.
(A) Выраженная рецессия верхнего левого клыка.
(B) Выполнены вертикальные разрезы, мембрана установлена поверх рецессии.
(C) Лоскут ушит поверх мембраны.
(D) Послеоперационный результат: полное покрытие рецессии.
Метод «кармана и тоннеля»
Этот подход также называют техникой коронально смещённого тоннеля. Он направлен на минимизацию разрезов и откидывания лоскутов, а также обеспечение богатого кровоснабжения трансплантата. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат вводится в сформированные карманы и тоннели под сосочками, что позволяет обеспечить плотный контакт трансплантата с реципиентной зоной. Корональное смещение краевой десны полностью покрывает трансплантат.
Эстетический результат при этом превосходный, особенно в области переднего отдела верхней челюсти, где глубина преддверия достаточна, а толщина десны хорошая.
Преимуществом техники является утолщение краевой десны после заживления, что создаёт стабильность и благоприятные условия для возможного «ползучего» прикрепления. Использование малых изогнутых лезвий даёт хирургу возможность выполнить прецизионные разрезы и создать реципиентные карманы и тоннели. Работа Aззи и соавторов существенно способствовала пониманию данной техники и её результатов.
Рис. 9. Методика «кармана и туннеля» для покрытия корня.
(A) Предоперационный вид: рецессия десны
(B) Выполнен циркулярный разрез от мезиальной до вестибулярной поверхности.
(C) Через сосочки создаётся туннель с помощью тупого отсепарирования.
Рис. 9. Методика «кармана и туннеля» для покрытия корня.
(D) Соединительная ткань взята с нёба.
(E) Ткань введена через туннель между сосочками и помещена апикально под карман.
(F) Вестибулярный край дёсен покрывает соединительную ткань, фиксированную горизонтальными матрацными швами между зубами.
(G) Через 3 месяца: полное покрытие корня и утолщённый десневой край.
Рис. 10. Маленькие изогнутые лезвия, используемые в пластической пародонтальной хирургии
Факторы, определяющие успех метода:
- Обильное кровоснабжение трансплантата.
- Устойчивость трансплантата внутри кармана.
- Защита трансплантата от внешней травмы в процессе заживления.
- Утолщение краевой десны, создающее благоприятный биотип для ползучего прикрепления.
Этапы операции по Аззи:
- Подготовка пациента: гигиенические рекомендации, удаление биоплёнки за несколько недель до вмешательства. Полоскание 0,12% раствором хлоргексидина 30 секунд.
- Анестезия.
- Временное нанесение композитного материала в контактные точки для предотвращения смещения удерживающих швов в межзубное пространство.
- Обработка и сглаживание поверхности корней.
- Первичные разрезы в десневой борозде #15c и #12d лезвиями. Использование мини-кюрет и малых лезвий для создания тоннелей и карманов.
- Разрез вдоль шейки зубов с щечной стороны, расширяемый на один зуб в обе стороны. Сохраняется толщина тканей, обеспечивается доступ под десну.
- Рассечение мышечных и коллагеновых волокон, мешающих корональному смещению десны.
- Сосочки оставляются интактными, отсепаровываются и освобождаются от подлежащей кости для их коронального перемещения.
- Формирование конвертного, полнослойного кармана и тоннеля до апикальной области за мукогингивальной линией. Через сформированную бороздку вводится трансплантат.
- Измеряется зона кармана, чтобы получить трансплантат соответствующего размера.
- Получение трансплантата с нёба, его формовка под реципиентную зону.
- Наложение матрацного шва с одного конца трансплантата для его введения через борозду под каждый сосочек. Плавное перемещение трансплантата от одного края хирургической зоны к другому.
- Фиксация трансплантата на месте при помощи швов: трансплантат полностью покрывается щёчным лоскутом и сосочками, фиксируется вертикальными матрацными швами.
- Вся гингиво-сосочковая единица смещается коронально и фиксируется горизонтальными матрацными швами, зафиксированными в пришеечной части композитной «шины».
- Дополнительные фиксирующие швы могут быть наложены через десну и трансплантат к надкостнице для стабильной фиксации.
Повязка не используется. Пациенту назначают полоскание хлоргексидином, избегание механического раздражения зоны операции. При необходимости назначаются антибиотики (амоксициллин 500 мг 3 раза в день).
По материалам Henry H. Takei et al., «Periodontal Plastic and Esthetic Surgery», 2023