Пластическая пародонтальная хирургия. Часть 2. Методы увеличения зоны прикреплённой десны

Для упрощения понимания методик и результатов хирургического вмешательства в этой и следующей частях будут рассмотрены два вида вмешательств: аугментация десны апикальнее зоны рецессии и аугментация десны корональнее зоны рецессии.
Первая часть материала: Пластическая пародонтальная хирургия. Часть 1

Все вмешательства по увеличению прикрепленной десны можно разделить на 2 большие группы:

1. Увеличение десны апикальнее зоны рецессии. Донорская ткань трансплантата (на ножке или свободная) размещается на принимающем ложе апикальнее уровня рецессии десны. При этом не предпринимается попыток закрыть обнажённую поверхность корня в зоне рецессии десны и кости.
2. Увеличение десны корональнее рецессии (закрытие корня). Донорская ткань трансплантата (на ножке или свободная) размещается с перекрытием обнажённой поверхности корня. Апикальное и корональное расширение прикреплённой десны улучшает проведение гигиенических процедур, однако только корональное может устранить эстетическую проблему. Для предортопедических целей комбинация апикального и коронального расширения зоны кератинизированной десны может быть достаточной. Распределение на апикальные, корональные или сочетанные облегчает понимание методик, необходимых для их достижения.

Расширение зоны кератинизированной прикреплённой десны (апикальнее или корональнее зоны рецессии) может быть достигнуто с помощью множества методик. Донорская ткань трансплантата может быть свободным аутотрансплантатом десны, свободным соединительнотканным аутотрансплантатом или латеральным лоскутом на ножке, которые могут применяться для любой из вышеуказанных целей.

Методики аугментации десны апикальнее зоны рецессии предполагают размещение свободного трансплантата десны или свободного соединительнотканного трансплантата в зоне-реципиенте, сформированной апикальнее зоны рецессии. Ещё одна методика — апикально смещённый лоскут, которая также возможна, если имеется достаточное количество кератинизированной десны, которую можно переместить в более апикальном направлении. Что, по сути, представляет собой апикальный лоскут на ножке.

Свободные трансплантаты десны применяются для создания расширенной зоны прикреплённой десны. Впервые они были описаны Бьёрном в 1963 году, и с тех пор активно используются.

Шаг 1: Подготовка реципиентного ложа.

Для приема трансплантата подготавливается плотное соединительнотканное ложе путем выполнения разрез в области существующего мукогингивального соединения скальпелем №15 на нужную глубину, при этом разрез плавно соединяется с имеющейся мукогингивальной линией на обоих концах. Надкостница должна оставаться на поверхности кости. Альтернативная методика заключается в очерчивании реципиентного ложа двумя вертикальными разрезами от рассеченного края десны до альвеолярной слизистой. Разрезы продолжаются на расстояние, примерно вдвое превышающее желаемую ширину прикрепленной десны, что позволяет учесть примерно 50% усадки трансплантата после завершения заживления. Степень усадки зависит от глубины проникновения ложа в область мышечных прикреплений. Чем глубже расположено ложе, тем больше вероятность, что мышечные волокна будут смещать трансплантат, уменьшая итоговую ширину прикрепленной десны. Вдоль апикального края трансплантата иногда производят перфорацию надкостницы в попытке предотвратить послеоперационное сужение прикрепленной десны.

• Скальпелем №15 делают разрез вдоль края десны, чтобы отделить лоскут, состоящий из эпителия и подлежащей соединительной ткани, не повреждая надкостницу. Лоскут продолжают до глубины вертикальных разрезов. Затем лоскут ушивается в области, где будет располагаться апикальная часть свободного трансплантата. Накладывают три или четыре независимых кетгутовых шва. Игла сначала проходит как поверхностный матрасный шов перпендикулярно разрезу, затем параллельно разрезу на уровне надкостницы.
• Для подготовки трансплантата можно изготовить стерильный алюминиевый шаблон реципиентного ложа, который будет использован в качестве формы для получения трансплантата с неба.
• Трансплантаты также могут размещаться непосредственно на костной ткани. В этом случае лоскут отделяется методом тупой диссекции при помощи надкостничного элеватора. Преимуществами данного варианта являются меньшая подвижность трансплантата после операции, меньший отек, лучший гемостаз и в 1,5–2 раза меньшая усадка. Однако в течение первых 2 недель наблюдается задержка заживления.

Шаг 2: Получение трансплантата с донорского участка.

Классическая техника свободного десневого трансплантата предполагает перемещение участка кератинизированной десны размером, соответствующим реципиентному ложу. Чтобы избежать образования обширной раневой поверхности на донорском участке, были предложены некоторые альтернативные методы. Сначала описывается оригинальная техника, затем — наиболее распространённые её варианты.

• При классической технике используется расщепленный (неполнослойный) трансплантат. Обычным донорским участком является нёбо. Трансплантат должен состоять из эпителия и тонкого слоя подлежащей соединительной ткани. На донорский участок накладывают шаблон и делают неглубокий разрез по его контуру скальпелем №15. Затем скальпель вводят на необходимую глубину с одного края трансплантата. Край приподнимают и удерживают пинцетом. Продолжают отсекать трансплантат скальпелем, аккуратно поднимая его в процессе отсоединения для лучшей видимости. Наложение швов по краям трансплантата помогает удерживать его во время отсоединения и перемещения, а также упрощает его позиционирование и фиксацию на реципиентном ложе.
• Толщина трансплантата имеет решающее значение для его выживания. Он должен быть достаточно тонким, чтобы позволить диффузию жидкости из реципиентного ложа, что необходимо в ранний послеоперационный период. Слишком тонкий трансплантат может некротизироваться и обнажить реципиентное ложе. Если трансплантат слишком толстый, его поверхностный слой окажется под угрозой из-за избыточного объема ткани, отделяющего его от источника кровоснабжения и питательных веществ. Толстые трансплантаты также могут привести к формированию более глубокой раны на донорском участке с возможным повреждением нёбных артерий. Оптимальная толщина трансплантата составляет от 1,0 до 1,5 мм. После отделения трансплантата удаляются рыхлые тканевые волокна с его внутренней поверхности. Края трансплантата истончаются, чтобы избежать формирования выпуклых краевых и межзубных контуров. Особая осторожность требуется при работе с трансплантатами, взятыми с нёба.
• Подслизистый слой в задней области нёба толстый и имеет жировую ткань, его следует обрезать, чтобы он не мешал васкуляризации. Трансплантаты имеют тенденцию восстанавливать свою исходную эпителиальную структуру, а слизистые железы могут сохраняться в трансплантатах, полученных с нёба.
• Толстый трансплантат можно истончить, зажав его между двумя влажными стерильными деревянными шпателями и разрезав продольно острым скальпелем №15.

Шаг 3: Перемещение и иммобилизация трансплантата.

Удалите губку с реципиентного ложа; при необходимости наложите её снова с давлением до остановки кровотечения. Удалите избыточный сгусток крови. Толстый сгусток нарушает васкуляризацию трансплантата. Разместите трансплантат и плотно адаптируйте его к реципиентному ложу. Наличие пространства между трансплантатом и подлежащей тканью («мёртвое пространство») ухудшает васкуляризацию и ставит под угрозу приживление трансплантата. Трансплантат фиксируют швами по боковым краям и к надкостнице для обеспечения устойчивости. Трансплантат должен быть полностью иммобилизован. Любое движение мешает заживлению. Следует избегать чрезмерного натяжения, так как оно может деформировать трансплантат и нарушить его контакт с подлежащей поверхностью. Все действия следует выполнять максимально осторожно, избегая травматизации трансплантата. Пинцет следует использовать с особой деликатностью, а количество швов должно быть минимальным, чтобы избежать ненужной перфорации ткани.

Шаг 4: Защита донорского участка.

Обработка донорского участка имеет важное значение для обеспечения комфорта пациента и контроля послеоперационного кровотечения. Донорская зона свободного десневого трансплантата представляет собой открытую рану, которую невозможно ушить, а значит, невозможно добиться первичного закрытия. Если после завершения операции на участке сохраняется умеренное или незначительное кровотечение даже после надавливания, на рану можно наложить различные материалы, после чего участок покрывают пародонтологической повязкой.

• Гемостаз может быть достигнут с помощью гемостатических средств, таких как абсорбируемая желатиновая губка (Gelfoam), окисленная целлюлоза (Oxycel), окисленная регенерированная целлюлоза (Surgicel Absorbable Hemostat), а также микрофибриллярный коллагеновый гемостатик (Avitene, CollaCote, CollaTape или CollaPlug). Все эти материалы являются эффективными средствами для контроля кровотечения из капилляров и мелких сосудов.
• Стерильная алюминиевая фольга накладывается на рану перед тем, как нанести пародонтологическую повязку, которая оставляется на 1 неделю и при необходимости заменяется. Удержание повязки на донорском участке может быть затруднено. Повязку можно зафиксировать, проведя её через межзубные промежутки на нёбную поверхность. Если межзубные промежутки закрыты, повязку можно накрыть пластиковым стентом, зафиксированным на зубах. Если ожидается образование обширной раневой поверхности, следует заранее изготовить модифицированный ретейнер Хоули. Он полезен для покрытия раны на нёбе и на беззубых участках. Пациент не должен покидать клинику до тех пор, пока кровотечение полностью не остановлено.

Техника свободного десневого трансплантата — это предсказуемая процедура, однако донорский участок (нёбо) остается открытым и заживает вторичным натяжением. Следующие варианты направлены на минимизацию раневой поверхности на донорском участке за счёт изменения конфигурации трансплантата и формы его расположения на реципиентном ложе. Аккордеонная техника, техника полосок и комбинированная эпителиально-соединительнотканная техника являются модификациями метода свободного десневого трансплантата.

Аккордеонная техника, описанная Райтшаком и коллегами, позволяет увеличить размер трансплантата за счёт чередующихся надрезов с противоположных сторон ткани. Эта техника увеличивает площадь донорского трансплантата за счёт изменения конфигурации ткани.

Техника полосок, разработанная Ханом и соавторами, заключается в получении двух или трёх полосок десневой ткани шириной около 3–5 мм и достаточной длины, чтобы покрыть всю длину реципиентного ложа. Эти полоски располагаются бок о бок, формируя единый трансплантат, и фиксируются на реципиентном участке швами. Затем зона покрывается стерильной алюминиевой фольгой и хирургической повязкой. Алюминиевая фольга препятствует прилипанию повязки к швам. Преимущество этой техники заключается в быстром заживлении донорского участка. Эпителиальная миграция от близко расположенных краёв раны (3–5 мм) обеспечивает быструю эпителизацию. Донорский участок обычно не требует ушивания и заживает без осложнений в течение 1–2 недель.

Вариантом техники полосок является комбинированный трансплантат. С нёба берут глубокую полоску ткани и расщепляют её на эпителиальную часть и соединительнотканную часть. Ткань получают, удаляя с нёба полоску толщиной около 3–4 мм. Её помещают между двумя влажными шпателями и продольно рассекают острым скальпелем №15. Обе части используются в качестве свободных трансплантатов. Поверхностная часть состоит из эпителия и соединительной ткани, а глубокая — только из соединительной ткани. Эти донорские ткани помещаются на реципиентный участок так же, как в технике полосок. Преимуществом этой техники является минимальный объем раневой поверхности на донорском участке при использовании двух трансплантатов, взятых из одного участка.

Еще один способ минимизировать использование неба в качестве донорского участка — это применение ацеллюлярного дермального матрикса (ADM) в качестве замены небной ткани. Использование неба как источника ткани для увеличения десны имеет множество недостатков. Многие пациенты боятся небной хирургии, а также существует ограничение на объем удаляемой ткани.

Многие клиницисты выступают за использование ADM как альтернативы небной донорской ткани. Этот материал доступен в коммерческом виде под названием AlloDerm и производится из донорской человеческой кожи. Коммерческая подготовка этой ткани включает многоступенчатый процесс удаления эпидермиса и клеток, которые могут привести к отторжению и гибели трансплантата, при этом не повреждается матрикс. Оставшийся ADM состоит из ненарушенной, трёхмерной структуры интактных коллагеновых волокон, основного вещества и сосудистых каналов. Рандомизированные контролируемые клинические исследования показали, что результаты применения ADM эквивалентны результатам использования небной ткани при лечении рецессии десны. В четырёх исследованиях была продемонстрирована сопоставимая степень покрытия обнажённого корня, а увеличение толщины краевой десны было подтверждено через 6 и 12 месяцев как при клинической оценке, так и при гистометрическом анализе. Также было показано эквивалентное прикрепление к поверхности корня по данным гистологической оценки блоков человеческих тканей через 6 месяцев после операции.

В дополнение к исключению необходимости забора ткани с неба, ADM обладает преимуществом в виде неограниченного объема донорской ткани, что позволяет проводить лечение в области нескольких зубов за одно хирургическое вмешательство.

Для лечения рецессии десны с использованием ADM предложены две хирургические методики. Обе они относятся к методам с коронально смещённым карманом (coronally positioned pouch method). Первая называется техника чередующегося сосочкового туннеля (APT — Alternate Papilla Tunnel), а вторая — техника удержания сосочков (PRP — Papilla Retention Pouch).

В методике APT разрез выполняется на сосочке, прилежащем к зубу с рецессией, и соседний сосочек туннелируется. Далее следующий сосочек рассекается, а последующий — туннелируется. Внутрибороздковые разрезы делают на вестибулярной поверхности каждого зуба и интерпроксимально в области каждого туннелированного сосочка. Сосочек, расположенный по анатомической средней линии, всегда туннелируют для снижения натяжения и ретракции реципиентного кармана. В области каждого рассечённого сосочка выполняется V-образный разрез (или инвертированный V на нижней челюсти), формируя новый хирургический сосочек на расстоянии около 3 мм от анатомической вершины сосочка. Часть анатомического сосочка, расположенная коронально по отношению к хирургическому, обнажается с целью создания васкуляризованного ложа для хирургического сосочка после его коронального смещения.

Первичная диссекция проводится микронадкостничным элеватором, с распространением апикально за пределы мукогингивальной линии и латерально под вестибулярной поверхностью туннелированных сосочков. Туннелирование облегчается благодаря доступу в зонах рассечённых сосочков. Сосочки приподнимаются от межзубного гребня путём тупого отделения кюретой. После тупого отделения выполняется острая супранадкостничная диссекция для углубления и мобилизации реципиентного кармана.

После подготовки реципиентного участка измеряют необходимую длину трансплантата и обрезают его так, чтобы он выступал на 3 мм за пределы крайнего зуба с рецессией на каждом конце подготовленного участка. Вертикальный размер трансплантата должен составлять 6–8 мм. Подготовленный аллотрансплантат помещают в хирургический карман, располагая базальную мембрану наружу, и фиксируют коронально петлевыми швами 6-0. Трансплантат должен быть хорошо адаптирован к поверхности корня, доходя до цементно-эмалевого соединения и апикального края, но не выходя за пределы ложа в области сосочков. Затем карман коронально смещают, полностью покрывая трансплантат, и фиксируют петлевыми швами 6-0 или 7-0. Методика APT сочетает в себе преимущества хирургического доступа в зонах разрезов с устойчивостью к ретракции и стабильностью раны в зонах туннелированных сосочков.

В методике PRP все сосочки туннелируются. Изначально выполняются внутрибороздковые разрезы на вестибулярной и проксимальной поверхностях всех зубов, подлежащих лечению, плюс по одному дополнительному зубу с каждой стороны. Поднятие края в виде полнослойного лоскута начинается микронадкостничным элеватором, с распространением апикально за пределы мукогингивальной линии и латерально под вестибулярной поверхностью сосочков. Карман расширяется апикально и мобилизуется с помощью супранадкостничной острой диссекции; сосочки затем приподнимаются от межзубного гребня, как в методике APT. Аллотрансплантат регидратируется, измеряется и обрезается. Помещение трансплантата в карман может быть выполнено либо затягиванием с помощью шва, либо введением через десневую борозду кюретой, чтобы трансплантат был расположен внутри кармана над обнаженными корнями.

Особенность методики PRP заключается в фиксации трансплантата с помощью непрерывного поддесневого шва «двойная петля». Начиная с переднего конца трансплантата, игла шва 6-0 проводится с язычной стороны через мезиальный промежуток и улавливается на вестибулярной стороне. Трансплантат захватывается в области мезиального угла зуба, после чего игла возвращается через тот же промежуток на язычную сторону, проходит по язычной поверхности к дистальному краю, через дистальный промежуток возвращается на вестибулярную сторону, пересекает под сосочком и фиксируется в области мезиального угла следующего зуба. Процесс продолжается до тех пор, пока игла не достигнет мезиального угла самого дистального зуба. Затем игла проводится через мезиальный промежуток, по язычной поверхности, возвращается через дистальный промежуток на вестибулярную сторону, и трансплантат фиксируется в области дистального угла. Затем игла вновь проходит через дистальный промежуток, по язычной поверхности, через мезиальный промежуток на вестибулярную сторону и под сосочком к дистальному углу соседнего зуба. Процесс продолжается до выхода через дистальный промежуток первого зуба, где шов завязывается с узлом на язычной стороне. Весь шов располагается под десной и подтягивает трансплантат и карман коронально. Завершением процедуры PRP служит корональное смещение тканей поверх трансплантата с последующей фиксацией отдельными петлевыми швами 6-0 или 7-0.

Преимущества методики PRP включают повышенную устойчивость к ретракции, удержание трансплантата и стабильность раны.

Послеоперационный уход аналогичен для обеих методик и включает следующее:

1. Приём системных антибиотиков в течение 10 дней
2. Полоскания хлоргексидином в течение 2–3 недель
3. Приём обезболивающих препаратов по необходимости
4. Ограничение физической активности в течение 24 часов
5. Применение льда к лицу в течение первых 24 часов
6. Употребление холодных жидкостей во время первых трёх приёмов пищи
7. Исключение жевания и чистки зубов в области операции в течение 2–3 недель
8. Снятие поверхностных швов через 2–4 недели
9. Снятие поддесневого шва трансплантата через 2 месяца

Разработанный два десятилетия назад, ADM является безопасным и эффективным биоматериалом, заменяющим соединительную ткань с неба при пластике оголённых корней. За всё время его применения в медицине и стоматологии не зафиксировано ни одного случая передачи инфекций. ADM продемонстрировал эквивалентную эффективность по сравнению с небной соединительной тканью в процедурах пластики рецессий в рандомизированных контролируемых исследованиях. Он обеспечивает более толстую краевую ткань и более высокий процент покрытия корня по сравнению с изолированным коронально смещённым лоскутом. Его преимуществом по сравнению с небной тканью является отсутствие необходимости в дополнительной операции для получения донорской ткани и возможность получения неограниченного объема материала для лечения нескольких зубов за одно вмешательство. Применение AlloDerm под коронально смещённым лоскутом расширяет возможности самой эстетичной процедуры для покрытия корней. ADM и другие методы, направленные на снижение травматичности донорского участка, включают использование биологических медиаторов.

Успешность операции зависит от выживаемости соединительной ткани. В большинстве случаев происходит отторжение эпителия, однако именно от способности соединительной ткани выжить на новом месте зависит судьба трансплантата. Взаимодействие на тканевом уровне между трансплантатом и реципиентным ложем формируется в течение от двух до нескольких дней.

На начальном этапе трансплантат питается за счет диффузии жидкости из ложа реципиента, прилегающей десны и альвеолярной слизистой. Эта жидкость представляет собой транссудат из сосудов хозяина, который обеспечивает питание и увлажнение, необходимые для первичного выживания пересаженных тканей. В течение первых суток соединительная ткань становится отечной, теряет организованную структуру и частично подвергается дегенерации и лизису. По мере заживления отёк уменьшается, а дегенерированная ткань замещается новой грануляционной тканью.

Реваскуляризация трансплантата начинается на второй или третий день. Капилляры из ложа реципиента прорастают в трансплантат, формируя сеть новых капилляров, которые анастомозируют с уже имеющимися сосудами. Многие сосуды трансплантата дегенерируют и замещаются новыми, однако некоторые из них участвуют в формировании нового кровообращения. Центральная часть поверхности васкуляризируется последней, однако этот процесс завершается к десятому дню.
Эпителий подвергается дегенерации и отторжению, в некоторых участках — полному некрозу. Он заменяется новым эпителием, мигрирующим с краёв участка реципиента. Тонкий слой нового эпителия появляется к четвёртому дню, а эпителиальные выросты (rete pegs) — к седьмому дню. Гетеротопически расположенные трансплантаты сохраняют свою структуру (например, кератинизированный эпителий), даже после некроза эпителия и его замещения соседним неороговевающим эпителием. Это подтверждает существование генетически обусловленного характера слизистой оболочки полости рта, определяемого стимулами, исходящими из соединительной ткани. Данный феномен лежит в основе методики, при которой используют только соединительную ткань, полученную из зоны, покрытой кератинизированным эпителием.

Согласно микроскопическим исследованиям, полное заживление трансплантата средней толщины (0,75 мм) завершается к 10,5 неделям, а более толстых трансплантатов (1,75 мм) — может занять 16 недель и более. Внешний вид трансплантата отражает происходящие в нём тканевые изменения. Сразу после пересадки сосуды трансплантата пусты, и он выглядит бледным. В течение первых двух суток бледность сменяется ишемическим серовато-белым оттенком, затем по мере васкуляризации появляется розовая окраска. Плазматическая циркуляция вызывает размягчение и отёчность трансплантата, которые уменьшаются с установлением кровообращения. Потеря эпителия делает поверхность трансплантата гладкой и блестящей. Новый эпителий образует тонкий сероватый полупрозрачный покров, который по мере созревания приобретает нормальные морфологические характеристики.

Функциональная интеграция трансплантата происходит к 17-му дню, однако морфологически он может отличаться от окружающих тканей в течение нескольких месяцев. В некоторых случаях трансплантат выглядит несколько выпуклым, хотя ткань розовая, плотная и здоровая. Обычно это не вызывает проблем, однако если трансплантат способствует накоплению биоплёнки или выглядит неэстетично, может потребоваться его истончение. Для этого производят рассечение, отсепаровку трансплантата от надкостницы, удаляют часть ткани с его внутренней поверхности и фиксируют обратно.

Свободные десневые трансплантаты эффективно увеличивают зону прикреплённой десны. Несколько биометрических исследований оценивали ширину прикреплённой десны после их применения. Через 24 недели трансплантаты, размещённые на обнажённую кость, уменьшаются в размерах на 25 %, тогда как трансплантаты, расположенные на надкостнице — на 50 %. Наибольшая усадка происходит в первые 6 недель.

Применение десневого трансплантата не улучшает состояние десны само по себе. Показаниями для свободного десневого трансплантата являются прогрессирующая рецессия десны и воспаление. Если рецессия продолжается спустя несколько месяцев после начала эффективного контроля биоплёнки, трансплантат может быть использован для предотвращения дальнейшего углубления рецессии и утраты прикреплённой десны.

Для замены десневой ткани в процедурах увеличения зоны кератинизированной десны использовались и другие материалы. Попытки с использованием лиофилизированной твёрдой мозговой оболочки и склеры оказались неудовлетворительными. Применение коллагеновой матрицы свиного происхождения показало аналогичные результаты по сравнению со свободным десневым трансплантатом.

Свободные аутотрансплантаты десны также используются для покрытия непатологических дегисценций и фенестраций. Под непатологическими понимаются дефекты костной ткани в виде открытого доступа к поверхности корня, выявляемые во время операции и не подвергавшиеся ранее воздействию полости рта.

Методика использования трансплантатов соединительной ткани была впервые описана Эделем и основана на факте, что именно соединительная ткань несёт генетическую информацию, определяющую ороговение покрывающего её эпителия. Для этой цели можно использовать только соединительную ткань, полученную из-под зоны с кератинизированным эпителием.

Преимущество этой методики заключается в том, что донорская ткань берётся с внутренней поверхности небного лоскута, который затем ушивается в первичном натяжении. Заживление происходит по типу первичного натяжения, и пациент испытывает меньшее послеоперационное беспокойство в донорской зоне. Ещё одно преимущество свободного трансплантата соединительной ткани — лучшая эстетика за счёт более близкого к окружающим тканям цвета.

Эта методика использует расщепленный или полнослойный лоскут, смещённый апикально, для увеличения зоны кератинизированной десны.

Методика апикального смещения лоскута позволяет увеличить ширину зоны кератинизированной десны, но не может надёжно углубить преддверие с прикреплённой десной. Для проведения операции должна быть изначально достаточная глубина преддверия, позволяющая апикальное смещение лоскута. Краевая часть лоскута может быть размещена в трёх позициях относительно уровня кости:

1. Немного корональнее гребня кости. Такая позиция позволяет сохранить прикрепление супракрестальных волокон, однако может привести к утолщению десневого края, выраженным межзубным сосочкам с глубокими десневыми бороздами и повышенному риску рецидивирующих пародонтальных карманов.
2. На уровне гребня кости. Это обеспечивает удовлетворительный контур десны при условии достаточного истончения лоскута.
3. На 2 мм апикальнее гребня кости. Это положение создаёт наиболее благоприятный контур десны и позволяет достичь такого же уровня прикрепления, как при размещении лоскута на гребне. Новая ткань покрывает гребень, формируя плотный, суженный десневой край.

Размещение лоскута ниже гребня может незначительно уменьшить высоту кости, однако эстетические преимущества компенсируют этот риск.

Техника углубления преддверия, изначально описанная Эдланом и Мейхером, позволяла достоверно увеличить ширину прикреплённой неороговевающей ткани. В области нижней челюсти достигнутое увеличение сохранялось у пациентов в течение до 5 лет. В настоящее время данная методика представляет лишь исторический интерес.

Операция с созданием окна (fenestration operation) была разработана для расширения зоны прикреплённой десны с минимальной потерей высоты кости. Также известна как методика отслойки надкостницы. В ходе процедуры формируют частичный лоскут, за исключением прямоугольной зоны в основании операционного поля, где удаляют надкостницу и обнажают кость. Эта зона и называется «окном». Цель заключается в формировании рубца, плотно соединённого с костью, что предотвращает отслоение мягких тканей от кости и последующее сужение зоны прикрепления. Однако получаемые результаты менее предсказуемы, чем при использовании свободного десневого трансплантата, поэтому методика применяется ограниченно, только на небольших изолированных участках.

По материалам Henry H. Takei et al., «Periodontal Plastic and Esthetic Surgery», 2023