Пластическая пародонтальная хирургия. Часть 1

Термин мукогингивальная хирургия был впервые введён в литературу Фридманом в 1957 году для описания хирургических процедур, направленных на коррекцию соотношений между десной и слизистой оболочкой полости рта, с особым акцентом на три проблемные области: прикреплённая десна, преддверие и уздечка.

С развитием хирургических методов в пародонтологии область вмешательств, не связанных с устранением пародонтальных карманов, расширилась и теперь охватывает множество направлений, которые ранее не учитывались. Учитывая это, на международном симпозиуме по клинической пародонтологии в 1996 году мукогингивальная хирургия была переименована в пародонтальную пластическую хирургию, термин, изначально предложенный Миллером в 1993 году и расширенный до следующих областей:

• пародонтально-протетическая коррекция;
• удлинение коронковой части зуба;
• аугментация гребня;
• эстетическая хирургическая коррекция;
• закрытие оголенных корней;
• реконструкция сосочков;
• эстетическая хирургия вокруг имплантатов;
• хирургическое обнажение непрорезавшихся зубов для ортодонтического лечения.

Пародонтальная пластическая хирургия определяется как хирургические процедуры, выполняемые для устранения или коррекции анатомических, врождённых или травматических деформаций десны или альвеолярной слизистой оболочки. Мукогингивальная терапия — более широкий термин, включающий в себя также нехирургические процедуры, например реконструкцию сосочков с помощью ортодонтического или ортопедического лечения. Пародонтальная пластическая хирургия охватывает только хирургические вмешательства в рамках мукогингивальной терапии.

Методы пародонтальной пластической хирургии, относящиеся к традиционному определению мукогингивальной хирургии, включают

1. расширение зоны прикреплённой десны;
2. углубление мелкого преддверия;
3. иссечение аномальных уздечек.

В серии статей будут рассматриваться пять направлений пародонтальной пластической хирургии:

1. Проблемы, связанные с прикреплённой десной
2. Проблемы, связанные с мелким преддверием
3. Проблемы, связанные с аномальной уздечкой
4. Эстетическая хирургия
5. Тканевая инженерия

Основная цель мукогингивальных хирургических вмешательств — создание или расширение прикреплённой десны вокруг зубов и имплантатов. Ширина прикреплённой десны варьирует у разных людей и даже на разных зубах у одного человека. Прикреплённая десна не является синонимом кератинизированной десны, поскольку последняя включает также и свободный край десны. Ширина прикреплённой десны определяется вычитанием глубины десневой борозды или кармана из расстояния между вершиной десневого края и мукогингивальной границей.

Первоначально мукогингивальная хирургия основывалась на предположении, что для поддержания оптимального здоровья десны необходима минимальная ширина прикреплённой десны. Однако ряд исследований поставил под сомнение представление о том, что широкая зона прикреплённой десны надёжнее защищает от накопления биоплёнки, чем узкая или отсутствующая зона. На сегодняшний день не установлено минимальной ширины прикреплённой десны, необходимой для поддержания здоровья десны. Люди, соблюдающие хорошую, атравматичную гигиену полости рта, могут поддерживать отличное состояние десны даже при практически полном отсутствии прикреплённой десны.

Однако наличие кератинизированной десны и достаточной глубины преддверия может быть полезным для пациентов с неудовлетворительной гигиеной. Преддверие создаёт пространство, позволяющее легче располагать щётку, и предотвращает травму слизистой во время чистки.
В переднем отделе верхней челюсти, особенно на вестибулярной поверхности клыков, часто наблюдается выраженная рецессия десны. В таких случаях покрытие обнажённого корня расширяет зону прикреплённой десны и улучшает эстетический результат. Рецессия и связанная с ней обнажённая поверхность корня особенно значимы для пациентов с высокой линией улыбки. Более широкая зона прикреплённой десны также необходима вокруг опорных зубов для фиксированных или съемных протезов и в зонах, несущих протез. Зубы с поддесневыми реставрациями и узкой зоной кератинизированной десны имеют более высокие показатели воспаления десны, чем аналогично восстановленные зубы с широкой зоной прикреплённой десны. В таких случаях процедуры по расширению прикреплённой десны рассматриваются как предпротетическая пародонтальная хирургия.

Расширение прикреплённой десны достигает четырёх целей:

1. Повышение эффективности удаления налета в области десневого края
2. Улучшение эстетики
3. Снижение воспаления вокруг реставрированных зубов
4. Улучшение прилегания десны к зубам и имплантатам за счёт прикреплённой десны

Ещё одной целью пародонтальной пластической хирургии является создание преддверия при его недостаточной глубине. Рецессия десны смещает её край апикально, уменьшая глубину преддверия, которая измеряется от края десны до дна преддверия. При минимальной глубине преддверия затруднено выполнение гигиенических процедур. Методика чистки в области борозды требует расположения щётки на краю десны, что может быть невозможно при уменьшенной глубине преддверия.

Минимальная зона прикреплённой десны при достаточной глубине преддверия может не требовать хирургической коррекции при условии атравматичной гигиены с использованием мягкой щётки. Однако небольшое количество кератинизированной прикреплённой десны без достаточной глубины преддверия выигрывает от мукогингивальной коррекции. Также достаточная глубина преддверия необходима для правильного расположения съёмных протезов.

Важной целью пародонтальной пластической хирургии является коррекция уздечек или мышечных прикреплений, которые могут распространяться коронально до мукогингивальной границы. Если корональнее уздечки имеется достаточное количество кератинизированной прикреплённой десны, её удаление может быть необязательным. Однако уздечка, доходящая до края десны, может мешать удалению биоплёнки, а её натяжение способствует открытию десневой борозды. В таких случаях показано хирургическое удаление уздечки.

Рецессия вестибулярного края десны нарушает симметрию и вызывает эстетическую проблему. Межзубной сосочек также имеет важное значение для достижения эстетических целей пациента. Отсутствие сосочка создаёт пространство, которое часто называют «чёрным треугольником». Регенерация утраченного или уменьшенного сосочка является одной из самых сложных задач эстетической пародонтальной пластической хирургии.

Другой проблемой является избыточное количество десны в зоне видимости. Это состояние часто называют «десневая улыбка», и его можно скорректировать хирургически с помощью удлинения коронковой части зуба. Коррекция этих анатомических дефектов стала важной частью пародонтальной пластической хирургии.

Будущее пародонтальной пластической хирургии связано с применением продуктов тканевой инженерии в зоне вмешательства с целью уменьшения рисков нанесения травм в донорской зоне. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований подтверждают эффективность малоинвазивного подхода в пародонтальной пластической хирургии.

Наиболее частой причиной рецессии десны и утраты прикреплённой десны являются абразивные и травматические привычки чистки зубов. Костная и мягкотканевая анатомия на вестибулярной поверхности корней, особенно в переднем отделе, как правило, тонкая. Зубы, расположенные вестибулярно, могут иметь ещё более тонкую кость и десну. Во многих случаях под тонкой десной отсутствует костная ткань — это состояние называется дегисценцией. Такая анатомическая особенность в сочетании с травматичной чисткой зубов может привести к потере десны. Рецессия десны и утрата кости обнажают цемент корня, что способствует его абразии и образованию борозд ниже цементно-эмалевого соединения. Поскольку цемент мягче эмали, он разрушается быстрее.

Другими причинами рецессии являются пародонтальные заболевания и хроническое воспаление. Потеря прикрепления вследствие воспаления сопровождается разрушением кости и десны. В запущенных случаях при отсутствии прикреплённой десны основание кармана может располагаться на уровне мукогингивальной границы или апикальнее. После пародонтального лечения в таких зонах возникает рецессия десны из-за потери ткани.

Уздечки и мышечные тяжи, приближающиеся к краевой десне, могут растягивать десневую борозду, создавая условия для накопления биоплёнки и способствуя рецессии. Эти проблемы чаще возникают на вестибулярной поверхности, но могут встречаться и на язычной.
Ортодонтическое перемещение зубов через тонкую вестибулярную костную пластинку может привести к дегисценции под тонкой десной и вызвать рецессию.

Аномальное расположение зубов-важный фактор возникновения деформаций десны, требующих хирургической коррекции, и влияющий на прогноз. Расположение краевой десны, ширина прикреплённой десны, высота и толщина альвеолярной кости зависят от положения зуба. У зубов, наклонённых или повернутых вестибулярно, кость тонкая и расположена более апикально, что приводит к рецессии десны. На противоположной, язычной поверхности, кость ближе к ЦЭС, а десна более выраженная. Положение десны после мукогингивальной хирургии во многом зависит от положения зуба, а не только от выбранного метода.

Ортодонтическое лечение показано, если мукогингивальная хирургия проводится на неправильно расположенных зубах. Если ортодонтия невозможна, выступающий зуб следует сместить внутрь альвеолярного гребня, избегая травмы пульпы.

Зубы, окруженные тонкой костью, представляют сложность: даже при щадящих методиках, например, при расщепленном лоскуте, есть риск резорбции на поверхности надкостницы. Даже незначительная резорбция может привести к потере высоты кости при её тонком крае.

Обычно мукогингивальная линия в области резцов и клыков расположена примерно на 3 мм апикальнее вершины альвеолярного гребня вестибулярно и язычно и на 5 мм-в межзубных промежутках. При пародонтальных заболеваниях или аномальном положении зубов кость может располагаться ещё более апикально и пересекать мукогингивальную линию. Расстояние между мукогингивальной линией и ЦЭС до и после операции может изменяться. После устранения воспаления ткани склонны сокращаться и тянуть мукогингивальную линию в корональном направлении.

Существует множество методик коррекции мукогингивальных проблем. Их выбор зависит от прогноза успеха, основанного на следующих критериях:

1. Отсутствие биоплёнки, зубного камня и воспаления в зоне операции
2. Адекватное кровоснабжение трансплантата
3. Анатомические особенности зоны реципиента и донора
4. Устойчивость трансплантата в реципиентной зоне
5. Минимальная травматичность вмешательства

Хирургическое вмешательство должно проводиться в условиях чистой и здоровой ткани. Точный разрез и мобилизация лоскута невозможны при отёчных, воспалённых тканях. Необходима тщательная профессиональная гигиена и удаление биоплёнки пациентом до операции.

Лучшее кровоснабжение достигается при аугментации десны апикальнее зоны рецессии, поскольку там находится надкостница. При закрытии обнажённых корней часть зоны реципиента — это цемент, не имеющий кровоснабжения, поэтому при отсутствии эстетических требований предпочтительнее аугментация апикально. Лоскут с сохранённой ножкой обладает лучшим кровоснабжением, чем свободный трансплантат. Методики типа субэпителиального соединительнотканного трансплантата и туннельные техники используют расщеплённый лоскут, в который заключена соединительнотканная часть- такой «сэндвич» максимизирует питание трансплантата.

Глубина преддверия в зоне реципиента — важный анатомический фактор. Для размещения свободного или перемещённого лоскута необходимо достаточно пространства апикальнее рецессии. Если требуется создание преддверия, только свободный лоскут способен обеспечить такой результат.

Свободные трансплантаты (эпителиальные и соединительнотканные) позволяют увеличить глубину преддверия и ширину прикреплённой десны. Для других техник, таких лоскут на ножке, субэпителиальный соединительнотканный трансплантат, туннельные техники, преддверие должно быть изначально достаточным.

Наличие достаточной донорской ткани также имеет значение. Для перемещённого лоскута нужна подходящая прилегающая ткань. Для аутотрансплантатов с нёба требуется достаточная толщина нёбной десны.

Для надёжной васкуляризации трансплантата он должен быть плотно зафиксирован в зоне реципиента. Следует использовать минимальное количество швов, обеспечивающих максимальную стабильность.

Как и при любых хирургических вмешательствах, важны деликатность и точность работы с тканями. Плохие разрезы, разрывы, чрезмерное натяжение швов могут привести к некрозу. Необходим правильный выбор инструментов: изогнутые острые лезвия, иглы малого диаметра и резорбируемые монофиламентные нити обеспечивают атравматичное вмешательство.

По материалам Henry H. Takei et al., «Periodontal Plastic and Esthetic Surgery», 2023