Нехирургическое лечение в современной пародонтологии. Часть 2

Традиционный метод начальной фазы нехирургического лечения пародонтита — это инструментальная обработка кармана\поверхности корня, включая выравнивание или сглаживание корня по квадрантам или секстантам в зависимости от степени тяжести заболевания в течении нескольких приемов (Badersten et al. 1984). Однако были предложены и другие протоколы лечения в качестве альтернативы данному традиционному поэтапному подходу к SRP. Чтобы предотвратить повторное инфицирование обработанных участков из оставшихся необработанных пародонтальных карманов, Quirynen et al. (1995) продемонстрировал преимущество проведения инструментальной обработки кармана / корня всего зубного ряда в течение 24 часов (SRP всей полости рта). Также был проанализирован риск повторного инфицирования из других внутриротовых ниш, таких как язык и миндалины. Именно поэтому данный протокол позже стал включать очистку языка и антимикробную терапию с помощью хлоргексидина (протокол дезинфекции всей полости рта). Другие предлагаемые протоколы лечения, аналогичным образом критикуют традиционный подход к нехирургической пародонтальной терапии, ограничивают количество и интервалы между приемами и время, отводимое на инструментацию, и могут включать или не включать дополнительное использование различных противомикробных препаратов.
Протоколы инструментальной обработки всей полости рта (FMI)
Первый подобный протокол был описан Quirynen et al. (1995) и состоял из двух сеансов SRP в течение 24 часов, на каждом из которых проводилась обработка половины зубного ряда. Однако общее время, затраченное на поддесневую инструментацию в этом протоколе, не отличалось от времени при традиционном поквадрантном подходе. Как уже упоминалось, преимуществом этого протокола лечения было снижение риска повторного инфицирования обработанных участков из необработанных, а также потенциальное усиление иммунологического ответа путем инокуляции пародонтальных бактерий в местную сосудистую сеть. С точки зрения пациента, ощутимая польза от этого протокола лечения состоит в том, что требуется меньше посещений, но не обязательно меньше суммарное время для лечения в кресле. Apatzidou и Kinane (2004) описали модифицированный протокол, в котором SRP всего зубного ряда выполнялся за два сеанса в один и тот же день. Другой предложенный подход состоял из четырех сеансов SRP в течение четырех дней подряд (Eren et al. 2002). Во всех этих протоколах время, отведенное для SRP, составляло 1 час на квадрант челюсти. Придерживаясь концепции разграничения хирургической обработки раны, удаления зубного камня и сглаживание корня в нехирургической пародонтальной терапии (Kieser, 1994), были предложены модифицированные подходы к протоколу инструментальной обработки всей полости рта, которые включают санацию кармана / корня с помощью пьезоэлектрических ультразвуковых аппаратов за одно посещение, ограниченное 45–60 минутами, чтобы свести к минимуму удаление тканей корня зуба (Wennström et al. 2005; Zanatta et al. 2006; Del Peloso Ribeiro et al. 2008) или без ограничения по времени (Koshy и др. 2005). Следовательно, общими чертами этих модифицированных протоколов является то, что первоначальная поддесневая инструментальная обрабокта сводится только к одному сеансу и что инструментации уделяется значительно меньше времени, чем при классических подходах к SRP.
Протоколы дезинфекции всей полости рта (FMD)
Некоторые внутриротовые ниши, такие как язык, слизистая оболочка, слюна и миндалины, могут представлять собой резервуар для грамотрицательных штаммов, микроорганизмов, признанных пародонтопатогенами (Beikler et al. 2004), и миграция этих бактерий может привести к быстрой повторной колонизации недавно обработанного кармана. Следовательно, как уже упоминалось для того, чтобы оптимизировать результат лечения с использованием подхода SRP, Quirynen et al. (1995) предложили дополнительную терапию, включая чистку языка и обширную антимикробную терапию с помощью хлоргексидина (протокол полной дезинфекции рта FMD). Применение хлоргексидина на каждом приеме включал (1) обработку тыльной стороны языка в течение 1 минуты с использованием 1% геля хлоргексидина, (2) два полоскания 0,2% раствором хлоргексидина в течение 1 минуты, (3) опрыскивание миндалин четыре раза 0,2% раствором хлоргексидина, (4) три поддесневых промывания 1% гелем хлоргексидина ( с повторением через 8 дней) и (5) назначения домашних полосканий хлоргексидином дважды в день 0,2% раствором в течение 2 недель.
Позднее протокол был изменен путем добавления инструкции о том, что пациенты должны полоскать рот и опрыскивать миндалины два раза в день 0,2% раствором CHX в течение 2 месяцев после SRP (Mongardini et al. 1999). В литературе можно найти другие протоколы инструментальной обработки всей полости рта, включая дополнительную противомикробную терапию, но ни один из них не является столь же строгим, как протокол дезинфекции всей полости рта — FMD, предложенный группой Quirynen. Например, Koshy et al. (2005) включали использование 1% раствора повидона йода в качестве охлаждающей жидкости во время ультразвуковой обработки всего рта, инструктаж пациентов по тщательной гигиене полости рта и чистке языка, а также полоскание рта 0,05% раствором хлоргексидина два раза в день. на 1 месяца.

Опубликован ряд систематических обзоров с оценкой эффективности механической нехирургической пародонтальной терапии (Tunkel et al. 2002; van der Weijden & Timmerman 2002; Hallmon & Rees 2003; Eberhard et al. 2008; Lang et al. 2008; Eberhard et al. 2015; Suvan et al. 2020 ). Среди этих обзоров существует консенсус в отношении того, что инструментация кармана / корня в сочетании с надлежащими мерами контроля наддесневого налета являются эффективным методом лечения для уменьшения глубины зондирования (PPD) и увеличения уровня клинического прикрепления (CAL), и что нет существенной разницы в эффективности инструментальной обработки с использованием ручных или механических инструментов (звуковых / ультразвуковых). Кроме того, было решено, что данные, доступные из опубликованных клинических исследований, слишком ограничены, чтобы судить о том, могут ли побочные эффекты лечения зависеть от типа используемого инструмента.
Как в Кокрейновском обзоре Eberhard et al. (2015), так и в недавнем систематическом обзоре (Suvan et al., 2020), сравнивающем протокол обработки всей полости рта с поквадрантным SRP, не было выявлено статистически значимых различий в отношении среднего снижения PPD или изменения CAL. Анализ подгрупп с изначально умеренными (5-6 мм) и глубокими (>6 мм) карманами на однокорневых и многокорневых зубах не выявил существенных различий ни для одного из двух подходов к лечению.
Сравнение между протоколом полной дезинфекцией FMD и поквадрантным SRP, проведенное в Cochrane (Eberhard et al., 2015) было основано на данных шести исследований, не выявило статистически значимой разницы между двумя протоколами лечения в целом в отношении уменьшения глубины зондирования, но выявило некоторые различия в пользу протокола полной дезинфекции FMD в определенных подгруппах, например, в таких где имелись участки с глубокими карманами при наблюдении в течение 6 месяцев для одно‐ и многокорневых зубах. Соответствующий анализ в системном обзоре, проведенном Lang et al. (2008) показал аналогичные результаты. Однако ни в одном из систематических обзорах не было обнаружено каких‐либо существенных различий по клиническим показателям между FMD и FMI, что не подтверждает необходимость широкого использования хлоргексидина, принятое в этих протоколах.
Заключение: все три нехирургических подхода к пародонтологическому лечению (традиционная поэтапная SRP по квадрантам, инструментальная обработка всей полости рта FMI и дезинфекция всей полости рта FMD) приводят к заметным улучшениям клинических показателей, поэтому решение о выборе того или иного протокола должно включать анализ не только клинических параметров.

Рентгенограммы, фотопротокол и результаты зондирования у 32-летней некурящей женщины с нелеченным пародонтитом до начала лечения.

Фотопротокол и результаты зондирования той же пациентки через 6 месяцев после начального нехирургического лечения.

Удаление отложений посредством поддесневой инструментальной обработки в сочетании с эффективной самостоятельной гигиеной изменяет экологию карманов за счет уменьшения общего количества микроорганизмов, разрешения воспаления и уменьшения глубины кармана, а также отдельных видов микроорганизмов, которые активны в поддесневой зоне кармана и могут угнетаться в новой сформированной среде. Снижение общего количества бактерий в участках глубиной > 3 мм, с 91 × 105 до 23 × 105, наблюдалось сразу после поддесневой обработки (Teles et al. 2006). Более того, снижение среднего количества и количества участков, колонизируемых Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia (Shiloah & Patters 1994), Tannerella forsythia и Treponema denticola (Haffajee et al. 1997; Darby et al. 2005) и увеличение доли стрептококков (например, Streptococcus gordonni, Streptococcus mitis, Streptococcus oralis и Streptococcus sanguinis) и видов Actinomyces, Eikenella corrodens и Gemella morbillarum наблюдалось через несколько недель после поддесневой обработки. Увеличение доли грамположительных аэробных кокков и палочек связано со здоровьем пародонта (Cobb 2002). Интересно, что микроорганизмы существуют не изолированно в поддесневой среде, а скорее как члены сообществ. Socransky et al. (1998) идентифицировал группы организмов, которые обычно встречаются вместе, и соответственно разделил микроорганизмы на комплексы. Чаще всего члены «красного» и «оранжевого» комплексов выявляются на участках с признаками пародонтита. Следовательно, повторное появление видов красного и оранжевого комплексов через 3–12 месяцев после обработки может указывать на отсутствие разрешения пародонтального заболеваний (Haffajee et al. 2006). Также важно понимать, что при отсутствии надлежащего домашнего ухода восстановление микрофлоры до лечения произойдет в течение нескольких недель (Magnusson et al. 1984; Loos et al. 1988; Sbordone et al. 1990). В исследовании, сравнивающем микробиологический результат односеансной инструментации и поквадрантного SRP (Quirynen et al. 2000) с помощью фазово-контрастной микроскопии и методов культивирования, было продемонстрировано, что оба подхода к лечению снижают общее количество факультативных и строгих анаэробов, а также количество черно-пигментированных бактерий, спирохет и подвижных палочек в поддесневых участках, а также то, что снижение было более выраженным после инструментальной обработки по протоколу FMI. В других исследованиях, сравнивающих микробиологические результаты после двух протоколов с использованием методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Apatzidou et al. 2004; Koshy et al. 2005; Jervøe-Storm et al. 2007), также сообщалось о сокращении предполагаемых патогенов пародонта, но не были выражены значимые различия между группами сравнения. Следовательно, эти исследования не подтвердили концепцию о том, что обработка всей полости рта может предотвратить или отсрочить повторную колонизацию карманов. Помимо различных микробиологических методов, использованных в этих исследованиях и в работе Quirynen et al. (2000), нужно отметить тот факт, что пациенты в предыдущих исследованиях продемонстрировали высокий стандарт гигиены полости рта до начала поддесневой инструментации, что может объяснить противоречивые результаты. Следует отметить, что исследования Quirynen было в первую очередь разработано как исследование «доказательства принципа», и чтобы увеличить вероятность перекрестного загрязнения, гигиена межзубных промежутков в группе SRP по квадрантам была запрещена до тех пор, пока не будет обработан последний квадрант.
Исследования, оценивающие микробиологические изменения после ультразвуковой обработки всей полости рта в сравнении с протоколом ограниченного времени (45 минут ультразвуковой обработки) (Zanatta et al. 2006; Del Peloso Ribeiro et al. 2008), также показали значительное снижение частоты и количества предполагаемых патогенов тканей пародонта. Оценка проводилась с использованием ПЦР в режиме реального времени; при этом снижение было таким же, как после обычного поквадрантного SRP.
Сообщалось о более благоприятных микробиологических изменениях после обработки всей полости рта по сравнению с SRP по квадрантам в отношении уменьшения общего количества подвижных организмов и спирохет, общего количества факультативных или строго анаэробных бактерий, бактерий с черным пигментом, а также частоты «красных» и «оранжевых» микробных комплексов, определяемые с помощью дифференциальной фазово-контрастной микроскопии, культивирования и техники гибридизации ДНК-ДНК (Quirynen et al. 1999, 2000; De Soete et al. 2001).
Напротив, Koshy et al. (2005) не смог обнаружить каких-либо дополнительных микробиологических преимуществ, зафиксированных с помощью ПЦР после модифицированного подхода к обработки всей полости рта по сравнению с инструментацией по квадрантам. Вопрос о различиях в микробиологических результатах после FMI и стандартной поэтапной SRP также рассматривался в систематическом обзоре (Lang et al. 2008). На основе анализа семи исследований был сделан вывод о том, что при использовании современных методов микробиологической идентификации не может быть выявлено значительного снижения ни бактериальной нагрузки, ни конкретных предполагаемых пародонтопатогенов ни для одного из трех методов лечения.
Влияние нехирургического лечения на микробиом было подтверждено в клинических исследованиях, в которых использовались метагеномные методы анализа, позволяющие расшифровать весь генетический материал, присутствующий в образцах зубного налета (Takahashi 2015; Yang et al. 2016; Chen et al. 2018). Такие анализы также показали, что микробиом полости рта гораздо более сложный и гетерогенный, чем считалось ранее (Huttenhower et al., 2012), и что метаболические пути и микробиологические взаимодействия в биопленках являются важными факторами, которые следует учитывать (Marsh & Zaura, 2017).

Уменьшение глубины кармана: рецессия десны + уменьшение глубины зондирования
Пародонтальный комплекс (а) до и (б) после пародонтальной терапии. Измеренные показатели глубины зондирования показаны синими линиями. Пунктирная линия указывает на “гистологический” уровень прикрепления. Зеленая линия показывает степень рецессии десневого края. ИСТ‐ инфильтрированная соединительная ткань; НСТ — неинфильтрированная соединительная ткань.

Выбор инструментов
В исследованиях было продемонстрировано, что использование ручных, звуковых и ультразвуковых инструментов приводит к аналогичным результатам лечения в отношении PPD, кровотечения при зондировании и CAL (Badersten et al. 1981, 1984; Lindhe & Nyman 1985; Kalkwarf et al. 1989; Loos et al. 1987; Copulos et al. 1993; Obeid et al. 2004; Wennström et al. 2005; Christgau et al. 2006; Suvan et al. 2020 ). Что касается потери твердых тканей с поверхности корня, использование звуковых и ультразвуковых скейлеров, как было показано, приводит к меньшей потери, чем ручные инструменты (Ritz et al. 1991; Busslinger et al. 2001; Schmidlin et al. 2001; Kawashima et al. 2007; Bozbay et al. 2018 ).
По сравнению с ручными инструментами использование звуковых и ультразвуковых инструментов может обеспечить лучший доступ к глубоким карманам и зонам фуркации (Kocher et al. 1998; Beuchat et al. 2001). Кроме того, эффект ирригации от воды, используемой в качестве охлаждающей жидкости во время ультразвукового скейлинга, в определенной степени удаляет дебрис и бактерии из области кармана, но использование антисептических растворов, например CHX, йода и Listerine®, в качестве охлаждающей жидкости не показали выраженного эффекта по сравнению с водным орошением (Koshy et al. 2005; Del Peloso Ribeiro et al. 2006; Leonhardt et al. 2006; Del Peloso Ribeiro 2010; Feng et al. 2011; Krück et al. 2012, Van der Sluijs et al. 2016 ). Однако тактильные ощущения при этом снижаются, образуются загрязненные аэрозоли (Barnes et al. 1998; Harrel et al. 1998; Rivera-Hidalgo et al. 1999; Timmerman et al. 2004), а некоторым пациентам может дискомфортно от вибрации, звук и разбрызгивания воды.
Было показано, что использование ультразвуковой системы Vector приводит к клиническим и микробиологическим результатам, сравнимым с результатами, достигаемыми при использовании ручных инструментов и обычных ультразвуковых аппаратов; однако он может быть менее эффективным при удалении больших скоплений камня (Sculean et al. 2004; Christgau et al. 2007; Kahl et al. 2007; Guentsch & Preshaw 2008).
Использование лазеров Er: YAG дает результаты, сравнимые с результатами, полученными при использовании ручных или ультразвуковых инструментов (Schwarz et al. 2008; Sgolastra et al. 2012; Salvi et al. 2020 ). Однако не было продемонстрировано никаких дополнительных преимуществ использования лазеров Er: YAG по сравнению с механической обработкой кармана (Schwarz et al. 2003; Lopes et al. 2010; Rotundo et al. 2010). Использование других типов лазеров не показало лечебных эффектов, сопоставимых с механической обработкой кармана или каким-либо дополнительным эффектом при применении в сочетании с ручными или ультразвуковыми инструментами (Schwarz et al. 2003; Lopes et al. 2010; Rotundo et al. 2010; Salvi et al. 2020 ). В некоторых работах сообщалось о противоречивых результатах в отношении положительных клинических и микробиологических эффектов фотодинамической терапии при использовании в качестве дополнения к механической обработке (Christodoulides et al. 2008; Chondros et al. 2009; Lulic et al. 2009; Salvi et al. 2020). Нет никаких доказательств положительного эффекта LLLT (низкоинтенсивная лазерная терапия) при ее применении после механической обработки кармана/корня (Lai et al. 2009; Makhlouf et al. 2012; Matarese et al. 2017). Следовательно, клинические рекомендации, разработанные Европейской федерацией пародонтологов (Sanz et al., 2020), рекомендуют не использовать все описанные дополнительные методы лечения в клинической практике.
Выбор тактики лечения
На VI European Workshop on Periodontology был рассмотрен вопрос о результатах инструментальной обработки карманов всей полости рта с дополнительным использованием антисептиков и без них. На основании оценки систематических обзоров Lang et al. (2008) и Eberhard et al. (2015) участники семинара пришли к единому мнению, что инструментальная обработка FMI и протокол FMD не обеспечивают клинически значимых преимуществ по сравнению с традиционным поэтапным SRP по квадрантам при лечении пациентов с пародонтитом средней и тяжелой стадии (Sanz & Teughels 2008 г.). Кроме того, предоставленные клинические рекомендации заключались в том, что
(1) “все три протокола могут быть рекомендованы для инструментальной обработки” и
(2) “клиницисты должны выбирать способ обработки кармана в соответствии с потребностями и предпочтениями пациента, их личными навыками и опытом, и рентабельность оказываемой помощи.Следует отметить, что соблюдение оптимальных правил гигиены полости рта является неотъемлемым принципом, который следует соблюдать при любом протоколе лечения”.
Рассматривая вопросы соотношения затрат и получаемых результатов, интересно отметить, что пьезоэлектрическая ультразвуковая обработка, выполняемая как одноразовая процедура на всей полости рта, ограниченная 45–60 минутами инструментации кармана / корня, показала, что результаты сопоставимы с результатами поквадрантного SRP с недельными интервалами (Wennström et al. 2005; Zanatta et al. 2006; Del Peloso Ribeiro et al. 2008 ). Это указывает на то, что достаточное удаление поддесневых отложений может быть достигнуто с использованием более короткого времени лечения, чем время, традиционно отводимое на инструменатцию кармана / корня. При расчете эффективности подходов к лечению, в данном случае времени, затраченного на инструментальную обработку, по отношению к количеству карманов, достигающих конечной точки успеха лечения (PPD ≤ 4 мм), было показано, что ультразвуковой протокол обработки всей полости рта в три раза более предпочтительнее, чем подход SRP по квадрантам (Wennström et al. 2005). Следовательно, ощутимые преимущества ультразвуковой обработки всей полости рта в качестве базового подхода к контролю поддесневой инфекции заключаются в меньшем количестве посещений и меньшем времени в кресле для лечения. Кроме того, имеющиеся данные относительно ощущения дискомфорта / боли пациентами, связанными с лечением, не указывают на различия между ультразвуковой обработкой и поквадрантным подходом. Однако следует признать, что качество инструментации, а не фактор времени, является важным аспеком при санации кармана / корня, и что цель инструментальной обработки — снизить бактериальную нагрузку на всех участках ниже порогового уровня, при котором организм хозяина может справиться с оставшейся инфекцией.
Важно отметить, что упомянутые исследования не следует интерпретировать как оправдание протокола инструменатции с ограничением по времени в нехирургической пародонтологии, а иллюстрируют, что многие, но не все карманы могут положительно реагировать на менее агрессивную инструментальную обработку, котора фактически поддерживает концепцию, предложенную Kieser (1994), где говорится, что клиническое заживление, полученное после первичной обработки кармана / корня, должно быть оценено с целью выявления наличия или отсутствия показаний для более обширной инструментальной обработки.

Несмотря на то, что недавние исследования показывают, что как поквадрантная, так и полная (FMI) инструментальная обработка в сочетании с надлежащими инструкциями по индивидуальной гигиене полости рта, являются доказательными подходами к лечению пациентов с хроническим пародонтитом, важно отметить, что не все инфекционные очаги могут исчезнуть сразу после первичного лечения. Следовательно, критически важным аспектом инфекционного контроля является динамическое наблюдение и проведение повторной оценки участков с оставшимися клиническими признаками воспаления.
Резистентность тканей пародонта к зондированию и отсутствие кровотечения являются признаками разрешения воспаления, связанного с достаточным удалением биопленки / камня. Таким образом, конечные клинические точки успеха лечения могут быть определены как (1) отсутствие кровотечения при зондировании кармана и (2) «закрытие кармана», то есть глубина кармана при зондировании ≤4 мм.
На самом деле, изменение глубины зондирования является комбинированным результатом рецессии десневого края и уменьшения проникновения зонда в карман из-за разрешения воспалительного процесса в мягких ткани (отмечено на рисунке ниже). Уменьшение глубины кармана или «закрытие кармана» как важный показатель результата лечения подтверждается данными, показывающими в свою очередь, что при достижении таких результатов имеется более низкий риск прогрессирования заболевания и потери зубов (Westfelt et al. 1988; Badersten et al. 1990; Claffey & Egelberg 1995; Lang & Tonetti 2003; Matuliene et al. 2008 ).
В ретроспективном исследовании, включавшем 172 пациента с наблюдением в среднем в течение 11 лет после активной пародонтальной терапии, Matuliene et al. (2008) обнаружил, что остаточные пародонтальные карманы более 5 мм связаны с повышением риска потери зубов 7,7 раз по сравнению с карманами ≤3 мм. Соответствующие соотношения рисков для остатчных карманов 6 мм и ≥7 мм составили 11,0 и 64,2 соответственно.
Долгосрочное влияние показателя «кровотечение при зондировании» на потерю зубов было изучено в 26-летнем продольном исследовании 565 норвежских мужчин (Schätzle et al. 2004), и было выявлено, что участки, которые при всех обследованиях кровоточили, имели потери зубов в 46 раз выше, чем при отсутствии воспаления десен.
Следовательно, эти данные оправдывают использование таких параметров как «закрытие кармана» и отсутствие кровотечения при зондировании в качестве клинических конечных точек успеха лечения при повторной оценке после лечения пародонта.
В среднем около 35% первоначально зафиксированных карманов могут не достичь конечной точки успеха лечения при повторной оценке после начальной нехирургической инструментальной обработки, и этот процент не зависит от типа инструментов или протокола, используемых для поддесневой инструментации (Wennström et al. 2005; Jervøe‐Storm et al. 2006; Suvan et al. 2020 ). Как правило, клиническое улучшение менее выражено на молярах, особенно в зонах фуркации, чем на однокорневых зубах (Lindhe et al. 1982; Loos et al. 1989). Однако, безусловно, существует множество других факторов, связанных с пациентом, зубом и его положением, которые могут повлиять на реакцию от проводимого лечения. Использование многоуровневого статистического моделирования позволяет одновременно исследовать факторы на разных уровнях.
В качестве примера, можно привести таблицу с вероятностью «закрытия кармана» (окончательная глубина зондирования ≤4 мм) после начального нехирургического лечения. Приведена оценка для карманов с различными начальными значениями глубины зондирования, принимая во внимание факторы курения, одно- или много-корневой зуб, а также наличие / отсутствие наддесневых отложений различного вида (Tomasi et al. 2007). Заметная разница в вероятности «закрытия карманов», отмеченная между курильщиками и некурящими (например, 36% против 63% для карманов глубиной 7 мм), делает акцент на курении как на значительном факторе, влияющем на прогноз после нехирургической пародонтальной терапии. Доказано, что курение отрицательно влияет на исход всех методов пародонтальной терапии (Labriola et al. 2005; Heasman et al. 2006), и, следовательно, если пациент курит, включение программы отказа от курения следует рассматривать как важную дополнительную меру.

Если пациенту не удается поддерживать адекватный уровень гигиены полости рта, необходимо приложить усилия для повышения мотивации пациента. Сохраняющиеся карманы с глубиной зондирования ≥5 мм и кровотечением при зондировании, должны быть подвергнуты повторной инструментации, которая на данной этапе может включать выравнивание поверхности корня. Далее пациенту назначают новое обследование и решают вопрос относительно потенциальной потребности в дополнительных вариантах активного лечения. В данном случае решается вопрос будет ли целесообразно еще раз выполнить повторную нехирургическую обработку участка / зуба, который показывает неудовлетворительную реакцию, или использовать другие методы лечения (например, дополнительная антимикробная терапия, обработка с формированием лоскута, хирургическое иссечение кармана). Это достаточно деликатное решение, в котором необходимо учитывать специфические факторы, а также клинические навыки и опыт специалиста.
В основном клинические улучшения после повторной инструментации довольно ограничены по сравнению с таковыми после начальной фазы поддесневого обработки (Badersten et al. 1984; Wennström et al. 2005). Было показано, что из всех участков, которые плохо реагируют на начальную обработку, только 11–16% могут быть доведены до успешной конечной точки лечения после повторной обработки, и около 50% карманов с начальной глубиной зондирования ≥ 7 мм останутся проблемными (Wennström et al. 2005). Другое исследование, оценивающее результат повторной обработки, показало, что общая вероятность «закрытия кармана» через 3 месяца после повторного лечения составляла около 45%, в то время как для участков с глубиной зондирования > 6 мм вероятность составила только 12% (Tomasi и др., 2008). Тот факт, что карманы, связанные с молярами, зонами фуркации и угловыми дефектами кости, менее благоприятно реагируют на повторную обработку (Axtelius et al. 1999; D’Aiuto et al. 2005; Tomasi et al. 2007 ) следует учитывать в процессе принятия решения относительно выбора методик повторного лечения и потенциальной выгоды от повторного использования нехирургических методов и протоколов лечения.

Перевод материала «Non‐Surgical Therapy» Jan L. Wennström and Cristiano Tomasi