Нехирургическое лечение в современной пародонтологии. Часть 1

Второй шаг лечения включает в себя различные нехирургические методики для борьбы с поддесневой инфекцией, вызывающей повреждение в опорных тканях зуба. Инструментальная обработка корня и пародонтального кармана в сочетании с эффективной домашней индивидуальной гигиеной способствует изменению поддесневой микробиоты за счет разрушения микробной биопленки, уменьшения количества бактерий и подавления воспаления. В нехирургическом лечении могут быть использованы различные инструменты и подходы.
В этом материале описываются различные средства и методы, используемые в нехирургической пародонтальной терапии, а также их достоинства и недостатки, клиническая эффективность, кроме того рассматриваются вопросы, касающиеся выбора инструментов и подходов к лечению, а также повторной оценки после начальной фазы нехирургического этапа лечения.

Пародонтит тесно связан с присутствием бактериальных биопленок и зубного камня на поверхности корня. Следовательно, конечная цель нехирургической инструментальной обработки кармана / корня — очистить корень от микробных отложений и зубного камня. Однако несколько исследований в vitro (Rateitschak-Pluss et al. 1992; Breininger et al. 2001) и in vivo (Waerhaug 1978; Eaton et al. 1985; Caffesse et al. 1986; Sherman et al. 1990; Wylam et al. al. 1993) показали, что полное удаление твердых и мягких отложений не является достижимой целью даже при самом тщательном проведении процедур SRP. Тем не менее, выполнение этой процедуры является эффективным методом лечения заболеваний пародонта, о чем свидетельствует заметное уменьшение клинических признаков и симптомов заболевания (van der Weijden & Timmerman 2002; Suvan et al. 2020 ). Объединив вместе эти исследования становится ясно, что может существовать индивидуальный пороговый уровень бактериальной нагрузки после инструментальной обработки, ниже которого организм хозяина может справиться с оставшейся инфекцией, и, следовательно, цель нехирургической обработки кармана / корня — достичь значений микробного присутствия ниже этого порогового уровня для всех участков зубов. Помимо количества и качества остаточной биопленки, следует учитывать связанные с самим пациентом и поддающиеся изменению факторы риска, например такие как диабет, стресс, курение.
Хотя невозможно путем пародонтального зондирования определить, была ли проведена адекватная инструментация и были ли достигнуты цели (Sherman et al. 1990), клинические признаки ликвидации воспаления (например, отсутствие кровотечения при зондировании, повышение плотности тканей при зондирование или «закрытие кармана») являются важными параметрами оценки, указывающими на достаточное удаление поддесневых биопленок и зубного камня. Тем не менее, с практической точки зрения, если зубной камень обнаружен клинически, этот участков с большей вероятностью будет иметь признаки продолжающееся воспаления (Sherman et al. 1990).

Kieser (1994) предположил, что, вместо традиционно практикуемой техники SRP, инструментальная обработка кармана / корня должна выполняться как три отдельных этапа лечения – пародонтальная санация (очистка, дебридмент), скейлинг и сглаживание поверхности корня — с соответствующими каждому из этапов целями. По словам автора, санация или очистка (debridement ) определяется как инструментальная обработка для разрушения и удаления микробных биопленок, скейлинг как инструментальная обработка для удаления минерализованных отложений (зубного камня) и , наконец, сглаживание поверхности корня необходимо для удаления «загрязненного» цемента и дентина с целью восстановления биологической совместимости поврежденной в результате развития пародонтита поверхности корня. Кроме того, было рекомендовано проводить оценку степени заживления, полученной после инструментации кармана / корня, перед каждым повторным циклом обработки или при переходе к следующему этапу. Хотя у каждого этапа имеются свои цели, их наложение и перекрытие неизбежно.
Поскольку заболевания пародонта являются инфекциями по сути, вызываемыми бактериями, находящимися в поддесневых биопленках, необходимость снижения микробной нагрузки путем разрушения / удаления поддесневых биопленок неоспорима. Зубной камень сам по себе не вызывает воспаления, но оказывает негативное воздействие из-за его способности обеспечивать идеальную поверхность для колонизации микробов (Waerhaug 1952). Было показано, что прилипание эпителия к поддесневому камню может происходить после его дезинфекции хлоргексидином (Listgarten & Ellegaard, 1973). Таким образом, удаление зубного камня связано с устранением, насколько это возможно, неровностей на поверхности, где накапливаются патогенные бактерии.
Необходимость сглаживания поверхности корня была первоначально основана на концепции, что бактериальные эндотоксины проникают в цемент (Hatfield & Baumhammers 1971; Aleo et al.1974), именно по этой причине считалось необходимым удалить не только биопленки и зубной камень, но и подлежащий цемент. Однако данные, полученные в результате экспериментальных исследований, показали, что эндотоксины слабо прикреплены к поверхности и не проникают в цемент (Hughes & Smales 1986; Moore et al. 1986; Hughes et al. 1988; Cadosch et al. 2003). Кроме того, исследования на животных и с участием людей выявили схожее клиническое и гистологическое заживление после обработки инфицированных поверхностей корней в ходе хирургического вмешательства, как подвергавшихся полировки только низкоабразивной пастой, так и после обширной SRP, при условии проведения тщательной гигиены наддесневых зон. (Nyman et al. 1986, 1988 ). Следовательно, агрессивное удаление тканей зуба не представляется оправданным, и инструментальную обработку предпочтительно проводить с помощью инструментов, которые вызывают минимальное удаление твердых тканей зуба, но эффективно разрушают биопленку и удаляют зубной камень.

Нехирургическое лечение пародонта может проводиться с использованием различных типов инструментов, например, ручных инструментов, звуковых и ультразвуковых устройств, воздушно-порошковых устройств, а также лазеров.

Использование ручных инструментов обеспечивает хорошее тактильное ощущение, но обычно требует больше времени, чем другие методы, и требует правильной и частой заточки инструментов. Ручной инструмент состоит из трех частей: рабочей части (лезвия), стержня и ручки (см. рис. ниже). Режущие кромки отцентрованы относительно ручки, чтобы обеспечить надлежащий баланс инструмента. Лезвие изготавливается из углеродистой стали, нержавеющей стали или карбида вольфрама. Также доступны инструменты с лезвиями из титана, пластика или углеродного волокна, которые используются для удаления биопленки и зубного камня с поверхностей дентальных имплантатов. В зависимости от конструкции лезвия ручные инструменты делятся на несколько подтипов, но наиболее часто используются кюреты и серповидные скейлеры.
Серповидные скейлеры имеет либо изогнутое, либо прямое лезвие с треугольным поперечным сечением и двумя режущими кромками. “Лицевая” поверхность между двумя режущими кромками плоская в боковом направлении, но может быть изогнута в направлении своей длинной оси. “Лицевая” поверхность сходится с двумя боковыми поверхностями лезвия. Серповидные скейлеры в основном используются для инструментальной обработки над десной, но могут быть использованы и в поддесневой зоне в неглубоких карманах.
Кюреты — это инструменты, используемые для инструментальной обработки как над, так и под десной. Рабочей частью кюреты является лезвие в форме ложки с двумя изогнутыми режущими кромками, объединенными закругленным кончиком. Кюреты обычно делают «двусторонними» с зеркально развернутыми рабочими частиями. Длина и угол наклона стержня, а также размеры лезвия различаются между различными марками инструментов. Кюреты с удлиненным стержнем и мини-лезвиями были разработаны для повышения эффективности поддесневой инструментации в глубоких и узких карманах.
Кроме того, наличие универсальных кюрет с двойным режущим кончиком значительно сократило количество необходимых инструментов. Фактически, только с помощью двух типов таких кюрет (например, кюрет LM Dual Gracey; Syntette и Syntette Anterior) можно охватить весь зубной ряд в процессе поддесневой обработки. Кончик этих инструментов выполнен с двумя эллиптическими режущими кромками, что позволяет обрабатывать как мезиальную, так и дистальную поверхности зубов

Кюрета с ручкой, стержнем и рабочей режущей частью

Рабочий конец серповидного скейлера имеет треугольное поперечное сечение и две режущие кромки

Поддесневую инструментацию предпочтительно проводить под местной анестезией. Поверхность корня вовлечённого участка предварительно исследуется с помощью пародонтального зонда для определения (1) глубины зондирования, (2) анатомии поверхности корня (неровности, корневые борозды, открытые фуркации и другое) и (3) местоположения твердых зубных отложений.
Кюрета – тот тип ручного инструмента, который наиболее подходит для обработки поддесневой области. Угол наклона режущей кромки кюреты к поверхности зуба влияет на эффективность инструментальной обработки. Оптимальный угол составляет примерно 80°. Слишком большой угол наклона, как показано на рисунке, приведет к образованию кратеров и, как следствие, шероховатости поверхности корня. Слишком острый угол, как показано на рисунке, приведет к неэффективному удалению и полированию поддесневых отложений.
Инструмент удерживается модифицированным захватом как ручку, а рабочая часть вводится в пародонтальный карман так, чтобы лицевая сторона лезвия была параллельна корню и при этом находилась в легком контакте с ним. Важно, чтобы вся инструментация корня выполнялась с надлежащей опорой для пальцев. Это означает, что один палец – третий или четвертый – должен выступать в качестве точки опоры при перемещении рабочей части инструмента (как показано на рисунке). Надлежащий упор для пальцев служит для того, чтобы (1) обеспечить стабильную точку опоры, (2) обеспечить оптимальный угол наклона лезвия и (3) использовать движения запястья–предплечья. Упор для пальцев должен быть установлен как можно ближе к месту проведения инструментальной обработки, чтобы обеспечить наиболее корректное и контролируемое проведение манипуляций.
После того, как нижний край инструмента достигнет основания (дна) пародонтального кармана, инструмент поворачивают в правильное рабочее положение: то есть стержень должен стать параллелен длинной оси зуба (как показано на рисунке). Захват инструмента становится более плотным, так как усилие между режущей кромкой и поверхностью корня также увеличивается, режущий край инструмента перемещается в корональном направлении. Движения должны осуществляться в разных направлениях, чтобы покрыть все участки поверхности корня (крест‐накрест, взад и вперед), но, как упоминалось ранее, движения всегда следует начинать с апикального положения и двигаться в направлении коронки. После этого зонд снова вводят в карман и оценивают поверхность корня на наличие зубного камня.
Для эффективного удаления зубного камня необходима частая заточка режущей кромки инструмента. Во время заточки угол между лицевой и тыльной сторонами кюрет должен поддерживаться примерно на уровне 70° (как показано на рисунке ниже). Больший угол приведет к притуплению режущего края, в то время как более острый угол приводит к хрупкости и быстрому износу лезвия. В настоящее доступно новое поколение ручных инструментов с лезвиями, не требующими заточки.

Примеры инструментов с разными рабоочими кончиками и режущими краями

(а) Кюрета вводится в пародонтальный карман. Обратите внимание на угол наклона лицевой поверхности кюреты к поверхности корня около 0°, чтобы облегчить доступ к карману. (б) Дистальный край кюреты достигает дна кармана (c) Кюрета поворачивается в нужное положение для удаления отложений. Режущий край перемещается вдоль поверхности корня для удаления зубного камня. (X) Слишком тупой или острый угол наклона приведет к неэффективному удалению зубного камня.

Влияние разных углов наклона режущей части кюрет к поверхности зуба. (а) Правильный угол использования. (b) Слишком тупой угол наклона, приводящий к неэффективному удалению зубного камня и возможности образования углублений на поверхности. (c) Слишком острый угол наклона, приводящий к неэффективному удалению зубного камня и его полировке

Подбор инструментов с различной конфигурацией стержня для облегчения обработки различных участков зубного ряда.

Схематическая иллюстрация захвата инструмента как ручки и создание «упора для пальца» в области премоляра и моляра нижней челюсти

Заточка кюрет. При заточке необходимо сохранить исходную геометрию режущей кромки

Распространенной альтернативой ручным инструментам в нехирургической пародонтологии является использование звуковых и ультразвуковых устройств.
Звуковые устройства используют давление воздуха для создания механической вибрации, которая, в свою очередь, вызывает вибрацию наконечника инструмента; частоты вибрации от 2000 до 6000 Гц (Gankerseer & Walmsley 1987; Shah et al. 1994).
Ультразвуковые скейлеры преобразуют электрический ток в механическую энергию в виде высокочастотных колебаний на кончике инструмента; частоты колебаний от 18000 до 45000 Гц с амплитудой 10 до 100 мкм. Существуют два типа ультразвуковых скейлеров: магнитострикционные и пьезоэлектрические. В пьезоэлектрических скейлерах переменный электрический ток вызывает изменение размеров наконечника, которое передается на рабочую часть инструмента в виде вибрации. Характер вибрации кончика рабочей части в основном линейный. В магнитострикционных скейлерах электрический ток создает магнитное поле в наконечнике, которое заставляет насадку расширяться и сжиматься по длине и, в свою очередь, заставляет рабочую часть наконечника вибрировать. Характер вибрации на кончике рабочей части эллиптический. Модифицированные насадки для звукового и ультразвукового скейлера, например, экстра- тонкие, тонкие, в виде пародонтальных зондов доступны для использования в глубоких карманах.
Износ ультразвукового наконечника (рабочей части) влияет на рабочие характеристики инструмента, поэтому степень износа и уменьшение размера следует регулярно проверять. Вода используется в качестве охлаждающей жидкости во время инструментальной обработки. Также было предложено использование антисептических растворов, таких как хлоргексидин или повидон-йод. Потенциальной опасностью для врача при использовании таких устройств является образование загрязненного аэрозоля по причине высокой частоты вибрации (Timmerman -et al., 2004).
Другим типом ультразвуковых аппаратов является система Vector (Sculean et al. 2004; Guentsch & Preshaw 2008), в которой используется рабочая частота колебаний 25 000 Гц и муфта на головке наконечника служит для косвенной передачи энергии рабочей части инструмента, обеспечивая амплитуду движения 30–35 мкм. Данный тип устройств охлаждаются средой на водной основе, содержащей полирующие частицы различного размера в зависимости от терапевтических показаний. Сообщается, что количество аэрозоля уменьшается по сравнению с объемом, производимым другими ультразвуковыми или звуковыми устройствами.

Насадки различной длины и кривизны для пьезоэлектрических (слева) и магнитострикционных (справа) ультразвуковых устройств

Контроль износа пьезоэлектрической ультразвуковой насадки. Красной линией отмечен уровень износа, когда насадку следует утилизировать из-за потери ее эффективности

Для удаления мягких отложений (зубного налета) с поверхностей зубов можно использовать устройства для воздушно-порошковой обработки. Эти инструменты эффективны в наддесневой области для удаления пятен и зубного налета при сокращении рабочего времени по сравнению с другими устройствами. Внедрение низкоабразивных порошков (например, глицина и эритрита) и разработка устройств с поддесневой насадкой открыли возможность использования воздушно-порошковой обработки в поддесневой инструментации. Специально разработанная поддесневая насадка подает порошок глицина/ воздушный аэрозоль перпендикулярно поверхности корня, в то время как вода распыляется в апикальном направлении. Кроме того, эффективное рабочее давление снижено по сравнению с давлением при наддесневой обработке. Бактериальные биопленки на поверхности корней эффективно удаляются с помощью порошка глицина/воздух, не повреждая поверхность корней (Petersilka 2011; Bozbay et al. 2018). Однако, из‐за неспособности такой обработки удалять зубной камень, воздушно-порошковую обработку следует рассматривать только как дополнение к ручному или ультразвуковой инструментации на начальной фазе пародонтальной терапии.

(а) Специально разработанная поддесневая насадка, применяемая для обработки пародонтальных карманов путем полировки глициновым порошком с воздушным распылением. (b) Боковое направление струи порошок/воздух, в то время как струя воды направлена апикально

Лазер — это устройство, которое производит когерентное электромагнитное излучение. Лазерное излучение характеризуется малой расходимостью луча и, за некоторыми исключениями, четко определенной длиной волны. Термин «лазер» -это аббревиатура , означающая в переводе «усиление света вынужденным излучением». Абляционная лазерная терапия оказывает бактерицидное и детоксикационное действие, способна удалять бактериальную биопленку и зубной камень с чрезвычайно низкой механической нагрузкой и без образования смазанного слоя на поверхности корня, а также может удалять эпителиальную выстилку и воспаленную ткань в пародонтальном кармане (Ishikawa et al. 2009 г.). Однако, что касается удаления воспаленной ткани, исследования показали, что деэпителизация стенок кармана не имеет дополнительных преимуществ по сравнению с SRP (Lindhe & Nyman 1985).
Лазеры Er: YAG способны эффективно удалять зубной камень с поверхности корня. Чтобы уменьшить возможное повреждение поверхности корня, некоторые лазерные устройства Er: YAG оснащены системой обратной связи на основе диодого лазера, который активирует основное лазерное излучение только при обнаружении зубного камня. Энергия излучения лазера Er: YAG поглощается водой и органическими компонентами биологических тканей, что повышает температуру и вызывает образование водяного пара и, таким образом, увеличение внутреннего давления в отложениях. Возникающее расширение вызывает отделение отложений от поверхности корня. Непреднамеренное облучение и отражение от блестящих металлических поверхностей могут повредить глаза, горло и ткани полости рта пациента, кроме обрабатываемой области. Поэтому следует соблюдать осторожность при использовании этих устройств, и как пациент, так и оператор (врач) должны использовать защитные очки. Также может существовать риск чрезмерного разрушения тканей из-за прямой абляции и тепловых побочных эффектов.
Другие типы лазеров, такие как CO2-лазеры , диодные лазеры и лазеры на Nd: YAG, неэффективны при удалении зубного камня, и, следовательно, их использование в пародонтологии рассматривается в основном в качестве дополнительной терапии к SRP. CO2-лазеры, когда они используются с относительно низкой мощностью в импульсном и / или расфокусированном режиме, оказывают кондиционирующее, детоксикационное и бактерицидное воздействие на корневые поверхности. Диодные лазеры с различной длиной волны были внедрены в качестве терапевтического дополнения к механической поддесневой обработке для детоксикации поверхности корня или в фотодинамической терапии для снижения бактериальной нагрузки. При фотодинамической терапии фотоактивное соединение, такое как, например, толуидиновый синий, помещается в карман и активируется лазером для образования свободных радикальных ионов, обладающих бактерицидным действием (Ishikawa et al. 2009). Другое возможное применение диодных лазеров — это низкоинтенсивная лазерная терапия (LLLT), которая может стимулировать пролиферацию клеток и способствовать заживлению ран (Walsh 1997).

(a) Использование лазера при лечении пародонта: пациент и врач должны одевать защитные очки. (b) Наконечник лазера Er: YAG введен в карман и активирован

Перевод материала «Non‐Surgical Therapy» Jan L. Wennström and Cristiano Tomasi