Пародонтальные способы обезболивания. Интралигаментарная анестезия. Часть 1

Интралигаментарная анестезия – это техника анестезии также известна как внутриальвеолярная, интрапародонтальная, внутрибороздковая, интрапериостальная, транслигаментарная или перидентальная (Nevin and Puterbaugh 1949; Mulkey 1976). Методика заключается во введении анестезирующего раствора под давлением через периодонтальную связку и губчатую кость с целью достичь области апекса.

Считается, что эта техника впервые была использована в 1895 году, при этом самое старое упоминание, которое удается найти, принадлежит Sauvez в 1905 году, хотя оно и не является оригинальным. Cassaman написал докторскую диссертацию по этой технике в 1924 году, но она долго время оставалась за пределами научной литературы. В 1970-е годы техника была рассмотрена в работах Lafargue и Chenaux et al., а 1981 году Walton и Abbott, описав эту технику анестезии на английском языке, сделали ее популярной во всем мире. С тех пор количество опубликованных научных исследований по этой теме серьезно увеличилось.

1. в случаях, если стандартные методы анестезии не действуют. Это основное показание, поскольку продолжительность пульпарной анестезии в целом невелика, а постинъекционный дискомфорт других видов обезболивания встречается достаточно часто.
2. у пациентов с тяжелыми нарушениями свертываемости крови, вызванными гемофилией (Sachs et al. 1978; Pin 1987; Spuller 1988), или у пациентов с высоким показателем МНО, принимающих антикоагулянтную терапию. У этих пациентов методики проводниковой анестезии (такие как мандибулярная, туберальная или палатинальная) могут быть заменены на интралигементарную технику.
   

1. в области молочных зубов (Brännström et al. 1984). Несмотря на то, что экспериментальные исследования на животных показали, что раствор, введенный с помощью этой техники, распределяется между костными криптами и эмалевым органом без проникновения в зачаток и имеется минимальный риск (Tagger et al. 1994a), эксперименты на обезьянах выявили случаи возникновения аномалий эмали в постоянных зубах, расположенных около молочных, в области которых вводился анестетик по данной методике (Brännström et al. 1984). Ряд работ показывают, что частота этих аномалии минимальна.

   Исключениями из этого противопоказания являются следующие:

   • дети с тяжелыми нарушениями свёртываемости крови (Spuller 1988);
   • введение анестетика с компьютерным контролем, поскольку давление в данном случае контролируется и отсутствуют риски развития подобных аномалии эмали (Ashkenazi et al. 2010).
2. зубы с прогрессирующим заболеванием пародонта (Rakusin et al. 1986), поскольку такая техника анестезии может усугубить состояние пародонта. Логично, что зубы с заболеваниями пародонта, подлежащие удалению, являются исключением.
3. инфекционный воспалительный процесс в месте инъекции с абсцедированием, учитывая, что такой вид обезболивания может быть очень болезненным, а глубокая анестезия скорее всего будет недостижима (Reader et al. 2011; Council on Clinical Affairs 2015).

Когда игла введена в десневую борозду и установлена между альвеолярным гребнем и шейкой корня зуба, сильное давление, оказываемое на анестезирующий раствор, приводит к его диффузии через две зоны (показано на рисунке ниже):

1. периодонтальная связка (Dreyer et al. 1983; Fuhs et al. 1983).
   Только небольшое количество анестетика проходит через периодонтальную связку. Это обусловлено ее шириной, которая составляет 0,13-0,21 мм, и колеблется в пределах от 0,06 до 0,35 мм, а тончайшая игла 30G имеет диаметр 0,3 мм, что ограничивает ее прямое проникновение в связку. Однако часть раствора проникает через фенестрации в стенках альвеолярной кости, достигая костномозговых пространств.
2. вдоль наружной поверхности альвеолярной кости, под надкостницей и через кортикальные пространства в костномозговых полостях (Tagger et al. 1994a; Tagger et al. 1994b).

Когда игла введена в десневую борозду и установлена между альвеолярным гребнем и шейкой корня зуба, сильное давление, оказываемое на анестезирующий раствор, приводит к его диффузии через две зоны (показано на рисунке ниже):

1. Оказываемое давление имеет большое значение для успешной анестезии. Сопротивление во время инъекции является показателем успешной анестезии (Walton and Abbott 1981; Smith and Smith 1983a), поскольку давление необходимо для того, чтобы анестезирующий раствор распределился по периодонтальной связке, костному мозгу и достиг области верхушки корня.
2. Использование шприцев пистолетного типа. Этот тип шприцев более предпочтителен, чем традиционные шприцы с картриджами, что подтверждается пунктом выше. Ведь такие шприцы предназначены для введения анестетика под давлением (Pashley 1986; D’Souza et al. 1987; Walmsley et al. 1989), причем почти в 2 раза.
3. Использование местных анестетиков с эпинефрином. Наилучшие результаты наблюдаются при использовании стандартных растворов лидокаина 2% с эпинефрином 1:100 000 и 1:80000 и артикаина 4%.

Лидокаин 2% с эпинефрином 1:50000 (высокая концентрация эпинефрина) также дает хорошие результаты, которые даже лучше и длительнее, чем при пульпарной анестезии, но при этом увеличивается риск побочных эффектов (таких как тахикардия или тремор. Такой эффект объясняется не только тем, что вазоконстриктор «удерживает» анестетик, предотвращая его всасывание, но и тем, что эпинефрин частично снижает кровоток в пульпе зуба, что приводит к частичному снижению импульсов по нервным волокнам А-дельта (Edwards and Head 1989).

Хуже результаты наблюдаются при использовании анестезирующих растворов, которые не содержат эпинефрин или имеют низкие его дозы (1:200000) или содержат более слабые вазоконстрикторы (норэпинефрин, левонордэфрин, фелипрессин).

1. Виды лечения, при которых оценивается эффективность
   • наилучшие результаты наблюдаются при экстракции, пломбировании и пародонтологических манипуляциях, несомненно, потому, что эти процедуры требуют менее глубокой пульпарной анестезии.
   • наихудшие результаты наблюдаются при эндодонтических процедурах и препарировании зубов, поскольку эти методы требуют глубокой пульпарной анестезии.
2. Зубы, в области которых проводится анестезия.
   Так, наихудшие результаты отмечены для передних зубов (резцов и клыков), а наилучшие — для дистальной группы (моляров и премоляров) (Kaufman et al. 1983; White et al. 1988; Meechan 2002).
3. Опыт врача использования этой методики также улучшает результаты (Grundy 1984).

Техника интралигментарной анестезии может выполняться как с традиционным, так и с более специфическим набором инструментов.

1. Традиционный шприц. Это классический металлический шприц картриджного типа.

   Он имеет определенные недостатки, когда проводится интралигаментарная анестезия:

   • он оказывает вдвое меньшее давление, чем шприц высокого давления (пистолетного типа), поэтому анестезирующий эффект снижается, учитывая, что давление является ключевым фактором успеха этой техники;
   • женщины обычно оказывают на 30% меньше давления, чем мужчины, используя традиционный шприц (Walmsley et al. 1989);
   • если картридж ломается из-за избыточного давления, шприц не имеет защитной прослойки, которая есть у шприцев высокого давления для предотвращения попадания осколков стекла в рот пациента (Malamed 1982; Miller 1983).
2. Шприц высокого давления типа «ручка» (рис.2 ниже).
   Этот тип шприца высокого давления легче спрятать в руке, в результате чего он меньше пугает пациента (Primosch 1986), хотя при этом он менее устойчив и требует значительного давления пальцами (Cowan 1986). При каждом нажатии на курок вводится 0,06 мл раствора. С точки зрения клинической эффективности, этот шприц на 65% успешнее в качестве первичной техники.
3. Шприц высокого давления «пистолетного типа» (рис.3 ниже).

   Этот тип шприца впервые появился в 1970-х годах. Он имеет пистолетную рукоятку и ствол с боковым окошком, которое позволяет врачу видеть, сколько раствора осталось в картридже, и возможные поломки картриджа (Primosch 1986). Шприц имеет специальную прослойку, которая закрывает картридж, чтобы предотвратить попадание осколков стекла в рот пациента в случае поломки. Важно помнить, что при использовании этой техники картридж ломается в 1,5% случаев. При каждом нажатии на курок вводится 0,2 мл анестезирующего раствора.

   Пистолетная рукоятка обеспечивает лучший контроль и стабильность, что:

   • позволяет создавать значительное давление, почти в 2 раза большее, чем при использовании традиционного шприца,
   • не дает ощутимой разницы в давлении между мужчинами и женщинами (Walmsley et al. 1989). Поэтому в качестве первичной техники этот тип шприца имеет 75% показатель успешности.

Для традиционных шприцев картриджного типа требуются короткие иглы 27G или 25G (20-25 мм). Поскольку иглы 25G более жесткие, ими легче манипулировать. Для шприцев высокого давления требуются укороченные иглы 30G или 27G (8-12 мм), и, хотя игла 30G является наиболее широко используемой, она чаще всего сгибается под давлением, прилагаемым во время инъекции (Malamed 1982; Smith and Smith 1983a). Поэтому предпочтительнее использовать укороченную иглу 27G (8 мм), так как она меньше гнется и достаточно тонкая, чтобы поместиться между зубом и альвеолярным гребнем.

Стеклянные картриджи предпочтительнее, поскольку они могут выдержать вдвое большее давление, чем пластиковые. Пластиковые картриджи не ломаются, но деформируются при давлении вдвое меньшем по сравнению со стеклянными картриджами, что приводит к вытеканию анестезирующего раствора (Meechan et al. 1990).

Продолжение статьи здесь Пародонтальные способы обезболивания. Интралигаментарная анестезия. Часть 2.

По материалам Local Anesthesia in Dentistry: A Locoregional Approach — Jesús Calatayud, Mana Saraghi, 2024