Пародонтальные способы обезболивания. Интралигаментарная анестезия. Часть 2

Данный материал является продолжением статьи Пародонтальные способы обезболивания. Интралигаментарная анестезия. Часть 1.

Область обезболивания при использовании интралигаментарной анестезии достаточно четко определена. К ней относятся

• зуб (пульпа и периодонтальная связка), в области которого проводится анестезия, распространяющаяся медиально, но чаще дистально, на соседние зубы;
• как мягкие ткани с обеих сторон (слизистая оболочка альвеолярного отростка, десна и межзубные сосочки), так и кость/надкостница в области анестезируемого зуба. Важно помнить, что данная техника применяется в очень четко очерченной зоне.

Если установлен коффердам, то его необходимо снять перед проведением обезболивания. Дело в том, что как основная техника, этот вид анестезии считается болезненным, но на практике он не является таковым, поскольку используется чаще как дополнительная техника, когда все другие методы не дали желаемого результата.

Учитывая предыдущие рекомендации, наиболее целесообразно использовать шприц высокого давления пистолетного типа с укороченной иглой 27G (8 мм) и раствор местного анестетика с эпинефрином (если нет противопоказаний), аналогичный тому, который используется в данной области при проведении основной техники (помните, что не следует смешивать два разных раствора анестетика в одном месте). Например, если при инфильтрационной анестезии вестибулярно на верхней челюсти используется артикаин 4% с эпинефрином 1:100 000, то следует вводить тот же раствор; если при мандибулярной проводниковой анестезии используется лидокаин 2% с эпинефрином 1:100 000, а затем для усиления эффекта проводится инфильтрационная анестезия артикаином 4% с эпинефрином 1:100 000, то интралигаментраную технику следует в этой зоне также выполнять с помощью артикаина.

1. Предварительно необходимо очистить десну от частиц пищи, налета или зубного камня, чтобы предотвратить их попадание в ткани.
2. Введение иглы в десневую бороздку. Это самый важный шаг и зачастую самый сложный:
   • введите иглу медиально в медиально-щечный и медиально-язычный углы; дистально — в дистально-вестибулярный и дистально-язычный углы (как показано на рисунке ниже);
   • под углом примерно 30° по отношению к оси зуба с учетом выпуклости эмали в пришеечной зоне (как показано на рисунке ниже);
   • скос иглы должен быть направлена наружу;
   • иглу следует вводить плотно между альвеолярным гребнем и пришеечной поверхностью корня зуба, надавливая апикально;
   • иногда необходимо согнуть стержень иглы, чтобы выполнить технику в области моляров (Chenaux et al. 1976; Khedari 1982; Primosch 1986).
3. Аспирация в данном случае не требуется, так как считается, что раствор анестетика после введения быстро достигает системного кровотока. В некоторых клинических исследованиях сообщается о положительных результатах аспирации в 94% случаев.
4. Введение анестетика под давлением.
   Введение раствора под давлением очень важно для успеха данной техники и является признаком того, что игла введена правильно (Walton and Abbott 1981; Smith and Smith 1983a). Если инъекция проводится в нескольких точках зуба, то, по крайней мере, в одной точке должно быть сопротивление инъекции. Если сопротивления нет, значит, анестезирующий раствор распределился по мягким тканям и не достиг верхушки.
   В том случае, если сопротивления нет, то необходимо извлечь иглу и повторно ввести, продвигаясь по направлению к верхушке.
   Важно отметить, что давление должно поддерживаться в каждой точке в течение 10-20 секунд при медленном введении анестетика (Meechan 1992), чтобы

• предотвратить повреждения картриджа от избыточного давления;
• обеспечить проникновение анестетика в ткани, предотвращая при этом попадание анестетика в полость рта. Несмотря на эти меры, часть анестетика часто попадает обратно в рот пациента, и в 70% случаев отмечается горький вкус раствора (Grundy 1984).

Десна, прилегающая к месту инъекции бледнеет из-за ишемического эффекта давления и сосудосуживающего компонента анестетика.

• Количество вводимого препарата.
  При каждом нажатии на курок пистолета вводится 0,2 мл. Таким образом, в однокорневых зубах раствор вводится в 1 или 2 из вышеупомянутых участков медиально и/или дистально (всего 0,2-0,4 мл), а многокорневых – в 2-4 точках медиально и дистально (всего 0,4-0,8 мл).
  Важно отметить, что это объемы не являются четко определенными, поскольку неизвестно количество раствора, которое вытекает обратно в рот пациента.
• Наступление пульпарной анестезии происходит очень быстро (10-30 секунд).
  В 93% случаев, когда анестезия проходит успешно, пульпа обезболивается уже через 15 секунд (Walton and Abbott 1981). Анестезирующий эффект имеет короткую продолжительность, в среднем 10 минут и не более 20 минут (Childers et al. 1996).
  Поскольку эффект очень локализован и субъективные симптомы практически отсутствуют (анестезия мягких тканей), единственной проверкой успеха является начатое безболезненное лечение. Если техника используется в качестве дополнительной (наиболее распространенная ситуация), то анестезия мягких тканей связан с теми методиками, которые не дали желаемого эффекта. В качестве первичной техники анестезии (очень редко) обезболивание мягких тканей длится 25-40 минут (Johnson et al. 1985).
• Если анестезия не была достигнута, можно повторить попытку через 30-60 секунд (Cohen et al. 1993), что чаще всего улучшает результаты. Риск токсичности, как правило, отсутствует, даже если считается, что техника неизбежно приведет к внутрисосудистому введению.
  Это связано с тем, что вводимая доза мала, а сама техника используется только в определенных зубах, когда стандартные методики не дали результатов. Более того, часть введенного раствора почти всегда вытекает обратно в рот пациента.

Эффективность техники оценивается с помощью электрического пульпотестера, который показывает, что процент успеха составляет 70% в боковых зубах и 45% в передних зубах, при продолжительности около 10 минут. Эти данные получены при использовании шприцев высокого давления пистолетного типа и однократной инъекции стандартного раствора лидокаина с эпинефрином. Кроме того, нужно отметить, что соседние зубы также обезболиваются, особенно располагающиеся дистальные. Оценка клинического успеха (более субъективный и менее строгий метод) показывает, что процент успеха составляет 90%, хотя это достигается при 1 или 2 инъекциях.

1. Иглы 30G обычно гнутся, поскольку они не очень жесткие и необходимо прикладывать определенное давление, поэтому целесообразнее используйте короткие иглы 27G в шприцах высокого давления, поскольку они более жесткие и прочные. Если игла сгибается, ее следует заменить.
2. Часто наблюдается рефлюкс раствора анестетика в рот пациента. Пациент ощущает горьковатый вкус в случае, если растворов, содержит вазоконстрикторы (Malamed 1982; Kaufman et al. 1983). В некоторых исследованиях отмечено, что это происходит в 70 % случаев.
3. Разрушение стеклянного картриджа из-за избыточного давления (Malamed 1982; Kaufman et al. 1983). Об этом сообщается примерно в 1,5% случаев (Primosch 1986). Таким образом, при использовании традиционных шприцев с картриджами кусочки стекла могут попасть в рот пациента (особенно если картриджи не имеют прозрачного защитного кожуха из пластика, который ограничивает распространение осколков. Проблема попадания стекла в рот пациента не затрагивает шприцы высокого давления, используемые в данной технике, поскольку они снабжены прозрачной пластиковой втулкой, которая заключает картридж в корпус шприца.
   

Пародонт может быть поврежден по трем основным причинам: механическое повреждение иглой, давление вводимого раствора и токсическое действие раствора.
Исследования на животных (в основном на собаках и обезьянах) показали незначительные повреждения, в основном в костном гребне и цементе чащев более корональных областях (Roahen и Marshal 1984, 1990; Nakane и Kamayama 1987). Этот тип повреждения чаще всего восстанавливается через несколько недель. Клинические исследования с участием людей показали, что через несколько недель не наблюдается никаких следов пародонтальных повреждений (Malamed 1982; Moore et al. 1987; Schleder et al. 1988). Тем не менее, могут возникать сложности и исключительные случаи, как, например, следующие:

• боль после интралигаментарной анестезии очень распространена и возникает примерно в 80 % случаев (Schleder et al. 1988; White et al. 1988; Nusstein et al. 2004). В 5% случаев она бывает очень интенсивной, хотя обычно спонтанно проходит через 2-3 дня.
• около 20% пациентов отмечают ощущение «выросшего» зуба, что также спонтанно проходит через несколько дней. Если ощущение не проходят в течении нескольких недель, некоторые авторы предлагают проводить коррекцию окклюзии (Malamed 1982). Имеются сообщения о 2 экстремальных случаях, когда после интралигаментарной анестезии зубы были удалены: первый премоляр нижней челюсти (Nelson 1981) и моляр нижней челюсти (Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment 1983), оба из которых были здоровы.
• воспаление десны возникает в 5% случаев. Оно спонтанно проходит через несколько дней, а если затягивается, то рекомендуется назначить полоскание рта хлоргексидином. Сообщалось о 3 экстремальных случаях: верхний моляр с рецессией корня, потребовавшей эндодонтического лечения (White et al. 1988), моляр с краевым папилитом и некрозом (Kaufman et al. 1983) и моляр с воспалением десны, потерей 50 % кости и карманом 6-8 мм, который лечили с помощью SRP и антибиотиков в течение 8 месяцев (Childers et al. 1996).
  

Вскрытие полостей зубов зубов у экспериментальных животных не выявило гистологических изменений или повреждений в пульпе при проведении интралигаментарной анестезии (Roahen and Marshall 1984, 1990; Peurach 1985; Albers and Ellinger 1988; Walton 1990; Plamondon et al. 1990). То же самое наблюдалось и у людей (Torabinejad et al. 1993). Некоторые исследования выявили снижение пульпарного кровотока из-за действия эпинефрина при инъекции (Kim 1986).
Клинические исследования на людях не выявили повреждений пульпы, за исключением случая аномалии пульпы в препарируемом зубе (Kim 1986). До сих пор неясно, что вызвало проблему — анестезия или препарирование.

Техника интралигаментарной анестезии считается почти внутривенной, поскольку раствор анестетика очень быстро попадает в кровоток. Исследование на живтоных выявили падение артериального давления на 20% и увеличение частоты сердечных сокращений на 20% (Smith and Pashley 1983d; Pashley 1986).
Клинические испытания анестезирующих растворов, содержащих эпинефрин в концентрации 1:100 000 (10 мкг/мл) (Kaufman et al. 1994; Nusstein et al. 2004) и 1:80 000 (12,5 мкг/мл) (Gray and Rood 1987), не выявили заметных изменений артериального давления или частоты сердечных сокращений. Однако использование более высоких концентраций эпинефрина (1:50 000, 20 мкг/мл) приводит к увеличению частоты сердечных сокращений (тахикардии) в 20 % случаев, которую пациенты описывают как учащенное сердцебиение (Kaufman et al. 1984).

По материалам Local Anesthesia in Dentistry: A Locoregional Approach — Jesús Calatayud, Mana Saraghi, 2024