Определение и клиническое обследование тканей, окружающих имплантаты. Часть 2

Данный материал является продолжением статьи «Определение и клиническое обследование тканей, окружающих имплантаты. Часть 1».

Существует ряд клинических параметров, которые специалисты должны фиксировать каждый раз, когда пациент приходит на очередной повторный прием после установки и нагрузки имплантата. Клинические обследования, необходимые для правильной оценки состояния имплантатов, включают визуальный и пальпаторный осмотр тканей, составление пародонтальной карты, рентгенографию, оценку состояния окклюзии и состояния протеза.

1. Визуальный осмотр тканей в области имплантата на предмет признаков патологии.
2. Визуальная оценка зубных отложений в полости рта и определение индекса гигиены, поскольку наличие отложений в полости рта способствуют патогенезу заболевания (Berglundh et al., 2018; Schwartz et al., 2018).
3. Пальпация наружной кератинизированной слизистой оболочки, чтобы определить, имеется ли достаточная ширина тканей. Если при пальпации ткань поддатливая или ощущается витки имплантата, это может быть признаком активного заболевания или повышенного риска его развития. Сам имплантат не должен быть виден при осмотре. Если витки имплантата видны, это либо признак активного заболевания, либо ранее протекавшего активного процесса.
4. Пальпация и визуальный осмотр протеза, чтобы убедиться, что он не подвижен и не имеет признаков перелома.
   

При составлении пародонтальной карты обследование и фиксация данных проводится в 6 точках зондирования. Оценивается глубина, кровоточивость, положение десневого края, уровень прикрепления и подвижность.

Рекомендуется проводить зондирование в 6 точках с фиксацией кровотечения минимум раз в год, но лучше всего его проводить на каждом повторном приеме (Renvert et al., 2018; Lang & Bartold, 2017). Если имплантат был установлен недавно, перед первым зондированием лучше проконсультироваться со специалистом, устанавившим имплантат. В период ремоделирования костной и мягких тканей существует определенный период времени, когда имплантат не следует зондировать во избежание травмы.

Максимальное давление при зондировании естественных зубов составляет 0,25 Н или 25 г (Lang & Bartold, 2017). Периимплантная некератинизированная слизистая оболочка менее васкуляризирована в области между костным гребнем и барьерным сулькулярным эпителием по сравнению с естественными зубами, именно поэтому врач должен использовать минимально возможное давление для достижения нужной глубины, но не более 25 г (Berglundh et al., 2018). Если при зондировании имплантата оказывается слишком сильное давление, могут возникнуть кровотечение и фиксация ложных значений, что приводит к гипердиагностике состояния (Lang & Bartold, 2017). Глубина зондирования 5 мм и менее, при которой не происходит кровотечения, считается биологически приемлемой и соотвествует норме (Berglundh et al., 2018; Renvert et al., 2018).

Положение десневого края должно оцениваться во время составления пародонтальной карты. Врач должен определить, является ли положение десневого края корональным или апикальным по отношению к его правильному положению относительно абатмента и протеза.

• корональное положение — может быть вызвано воспалением в тканей или краем реставрации, который нарушает прикрепление супракрестальных волокон связки;
• апикальное положение – рецессия слизистой в области имплантата может быть вызвана как непатологическими, так и патологическими состояниями. Если у дентального имплантата наблюдается рецессия слизистой оболочки, врач должен выяснить причину, чтобы определить, нужны ли какие-либо действия по этому поводу.

Рецессия слизистой оболочки, окружающей имплантат

Такая рецессия может быть частью процесса заживления или вызвана патологическим состоянием. Простое наличие рецессии слизистой оболочки не свидетельствует о заболевании.

Высота интерпроксимальных сосочков вокруг имплантата во много раз меньше, чем у естественного зуба, и не всегда свидетельствует о наличии заболевания (Berglundh et al., 2018).

• когда имплантат устанавливается рядом с естественным зубом, высота сосочков в значительной степени определяется тканями пародонта, окружающими естественный зуб (Hammerle & Tarnow, 2018);
• когда имплантат устанавливается рядом с другим имплантатом, высота сосочков в значительной степени определяется костным гребнем между двумя имплантатами (Hammerle & Tarnow, 2018).

Рецессия слизистой оболочки обусловлена многими факторами, такими как (Berglundh et al., 2018):

• хирургическое неправильное положение имплантата;
• установка имплантата в кость с дефицитом твердых тканей;
• установка имплантата в ткань с существующим дефицит мягких тканей;
• тонкий фенотип с недостатком ширини кератинизированной ткани;
• недостаток вестибулярнойкости (≤2 мм);
• состояние прикрепления у соседних зубов. При наличии рецессии на соседних зубах более вероятна рецессия слизистой в области имплантата;
• хирургическая травма.

Подвижность должна быть оценена и также зафиксирована в пародонтальной карте.

Оценка подвижности имплантатов:

1. Поместите подходящий инструмент под протез на импланте в промежуток.
2. Осторожно надавите, чтобы определить наличие подвижности имплантата.

Оценка подвижности абатмента:

1. Поместите под протез, подходящий инструмент.
2. Осторожно надавите вперед-назад, чтобы определить, не ослаб ли винт абатмента.

Оценка подвижности протеза с опорой на имплантат:

1. Поместите подходящий тупой инструмент по обе стороны от протеза.
2. Слегка надавите из стороны в сторону.

Имплантат, абатмент и протез никогда не должны быть подвижными. Если имплантат подвижен, следует заподозрить периимплантит.

Рентгенография является важным инструментом для оценки стабильности и здоровья имплантата. Рентгенографическая оценка рекомендуется в течение первого года после установки протеза, а последующая частота проведения рентгенографии должна основываться на индивидуальных факторах риска пациента (Hernandez & Katsaros, 2018).

1. В первый год частота рентгенографических исследований зависит от клинической картины и должна проводиться чаще, чем при наличии естественных зубов(Berglundh et al., 2018).
2. После первого года рекомендуется минимум ежегодная рентгенографическая оценка (Berglundh et al, 2018).
3. Если пациент имеет два или более имплантата, панорамная рентгенография рекомендуется чаще (Berglundhetal., 2018).
4. Если у пациента пять и более имплантатов, панорамная рентгенограмма или конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) рекомендуется чаще (Berglundh et al., 2018).

Окклюзия динамична и постоянно меняется с течением времени. Сбалансированная окклюзия важна для пациента с любым типом имплантатов. Окклюзионная оценка с использованием артикуляционной бумаги должна проводиться на каждом повторном осмотре для оценки окклюзионной травмы . Окклюзионные силы должны быть равномерно распределены по зубам в обеих зубных дугах, чтобы предотвратить травму имплантата или повреждение протеза в результате окклюзионной травмы (Fischer & Stenberg, 2013).

Окклюзионная перегрузка оценивается как возможный фактор, способствующий потери имплантатов, однако на данный момент доказательства неубедительны (Berglundh et al., 2018; Schwartz et al., 2018). Если для защиты несъемной конструкции на имплантате показано использование съемного окклюзионной каппы, врач должен следовать следующим рекомендациям (Bidra, Daubert, Garcia, Kosinski, et al., 2016; Bidra, Daubert, Garcia, Gauthier, et al., 2016):

• на каждом приеме необходимо оценивать каппу на предмет соответствия и функционирования;
• профессионально обрабатывать каппу на каждом повторном приеме;
• проводить обучение пациентов по использованию и правильному хранению;
• обучать пациента самостоятельному уходу за каппой и очистке с помощью растворов и химических средств, одобренных производителем.
  

Специалисты должны оценивать состояние протеза и/или съемных элементов на каждом контрольном осмотре. Прежде всего протез оценивают на наличие:

• переломом, сколов или трещин;
• нарушений фиксации или подвижности;
• биокоррозия;
• изменение рельефа поверхности;
• ослабление винтов или креплений;
• перелом винта.

Если несъемный частичный или полный протез с опорой на имплантаты снимается для ремонта или замены, необходимо установить новые винты (Bidra, Daubert, Garcia, Gauthier, et al., 2016). Съемный протез может нуждаться в коррекции, замене или переделке, если какой-либо из его компонентов не выполняет свою фукнкию или создает риски развития заболевания (Bidra, Daubert, Garcia, Gauthier, et al., 2016). Пациенты должны проходить обучение гигиене полости рта по правильному уходу за съемными протеза, а также профессиональную гигиену по индивидуальному графику (Bidra, Daubert, Garcia, Kosinski, et al., 2016).

Пациенты с любым видом протезирования на имплантатах нуждаются в пожизненном и регулярном посещении контрольных осмотров (Bidra, Daubert, Garcia, Kosinski, et al., 2016; Bidra, Daubert, Garcia, Gauthier, et al., 2016; Pjetursson, Thomas, et al., 2012; Pjetursson, Helbling, et al., 2012).

Поскольку периимплантит обычно возникает в течение первых нескольких лет после установки имплантата, в первое время необходимо чаще посещать врача с целью осомтра (Berglundh et al., 2018; Renvert et al., 2018). Американская академия пародонтологии (AAP) считает: «В настоящее время в повседневног практике нет стандартных и предсказуемых алгоритмов для прогнозирования развития и прогрессирования периимплантита на основе каких-либо диагностических методик», поэтому тщательный мониторинг и тщательные регулярные осмотры необходимы для долгосрочной стабильности и здоровья имплантатов (Berglundh et al., 2018; Renvert et al., 2018).

Частота и режим контрольных осмотров должны быть основано на индивидуальной оценке рисков конкретного пациента. На сегодняшний день рекомендуется минимум 6-месячный интервал для пациента с протезами на имплантате, а для пациентов с повышенным риском, основанным на возрасте, способности к самостоятельному уходу, состоянии оставшихся естественных зубов и реставраций как на зубах, так и на имплантатах, могут потребоваться более частые осомтры (Bidra, Daubert, Garcia, Gauthier, et al., 2016).

У пациентов с высокими рисками или отягощённым пародонтологическим анамнезом, возможно, потребуется более частое посещение стоматолога, чем у пациентов со стабильным пародонтом, поскольку риск развития периимплантита у них выше (Berglundh et al., 2018; Schwartz et al., 2018; Pjetursson, Thomas, et al., 2012; Pjetursson, Helbling, et al., 2012).

Доказано, что пациенты с отсутствием поддерживающей терапии и плохим уровнем домашней гигиены, о чем свидетельствует соответствующий индекс, имеют значительно более высокий риск развития мукозита и периимплантита (Berglundh et al., 2018; Schwartz et al., 2018; Costa et al., 2012). Крайне важно, чтобы пациенты с протезами на имплантатах регулярно посещали профилактические осмотры с учетом индивидуальных факторов риска и осуществляли самостоятельно домашний уход, способствующие сохранению здоровья тканей, окружающих импланататы.

Для поддержания здоровья и стабильности периимплантной зоны необходим постоянный уход за полостью рта под руководством специалиста (Bidra, Daubert, Garcia, Gauthier, et al., 2016).

Средства гигиены полости рта для пациентов с конструкциями на имплантатах включают, но не ограничиваются ими:

1. Пациентам с повышенным риском развития кариеса следует рекомендовать фторсодержащие средства гигиены (Bidra, Daubert, Garcia, Kosinski, et al., 2016; Bidra, Daubert, Garcia, Gauthier, et al., 2016).
2. С целью уменьшения воспаления в некоторых случаях требуется назнчение антисептиков, напрмер, хлоргексидин (гель, ополаскиватель для полости рта, спрей) на короткий срок, поскольку он не оказывает негативного влияния на остеоинтеграцию (Bidra, Daubert, Garcia, Gauthier, et al., 2016; Figuero et al., 2014; Lupi et al., 2017; Schou et al,
   — 2013).
3. Пациентам с протезами на имплантатах может быть рекомендована электрическая зубная щетка, ирригатор. Рекомендации по использованию межзубных средств гигиены следует подбирать индивидуально в зависимости от высоты межзубных сосочков (Bidra, Daubert, Garcia, Kosinski, et al., 2016; Bidra, Daubert, Garcia, Gauthier, et al., 2016).
4. Пациентам с частичным или полным съемным протезом с опорой на имплантаты следует дать рекомендации по очищению его дважды в день с помощью мягкой щетки и средства для чистки протезов.

Для пациентов с тонким фенотипом, недостатком кератинизированных тканей или недостатком вестибулярной кости, следует рекомендовать

• очень мягкую ручную щетку с использованием метода Стиллмана или Басса;
• электрическую зубную щетку с деликатным режимом;
• ирригаторы на минимальной скорости мощности;
• ополаскиватели с хлоргексидином (по рекомендации).

Swierkot et al. (2013) не обнаружили существенных различий между электрической и ручной зубной щеткой в уменьшении зубного налета вокруг имплантатов и окружающих их мягких тканей.

Чистка зубов ручной или электрической зубной щеткой безопасна и эффективна как для протезов на естественных зубах, так и для протезов с опорой на имплантаты, если навыки, умения и мотивация к гигиене полости рта не являются проблемой для конкретного пациента (Vandekerckhove et al., 2004).

Отсутствующие или притупленные межзубные сосочки или широкие межзубные промежутки трудно очищать только щетинками зубной щетки, поскольку невозможно тщательно обрабатывать эту зоны. Использование средств межзубной гигиен помогает правильно очистить межпроксимальное пространство вокруг имплантата от биопленки, чтобы предотвратить воспаление десны (Swierkot et al., 2013; Corbella et al., 2011).

К распространенным подобным средствам относятся:

• ирригаторы;
• мягкие зубочистки (стики) ;
• стимуляторы с резиновым наконечником;
• ершики.

Последние существуют в различных вариантых длины, формы (прямые, изогнутые) и толщины волокна.

Пациенты с дентальными имплантатами могут использовать различные зубные нити в зависимости от абатмента и особенностей протеза. Техника правильной чистки зубной нитью отличается от техники для естественных зубов.

Чаще всего рекомендуется техника вертикального С-образного флоссинга, пациент помещает зубную нить в оба проксимальных промежутка конструкции на имплантате, скрещивает нить и двигает ей вперед-назад.

Перевод материала «Implant Case Definitions and Assessment» Power Instrumentation for the dental professional, Lisa Mayo, RDH, BSDH, MHA, 2023