Ведение пациентов с кандидозом СОР: Нефармакологическая и фармакологическая помощь, уход и рекомендации

Лечение кандидоза редко бывает успешным, если клиницист не рассматривает предрасполагающие факторы, которые могут вызвать рецидив. Местные факторы часто легко идентифицировать и устранить, но иногда невозможно уменьшить влияние системных факторов. В таких случаях противогрибковые препараты играют ключевую роль.
Противогрибковая терапия одна, без лечения основного состояния, приведет к временному улучшению, а рецидив неизбежен. Поэтому устранение или нивелирование предраспологающих факторов всегда должно быть первой целью лечения. Таким образом, коррекция любого дефицита питания, контроль сахарного диабета, прекращение приема иммуносупрессивных препаратов (где это возможно), отказ от курения, коррекция ксеростомии, изготовление качественного протеза и гигиена полости рта являются неотъемлемой частью лечения кандидоза.

При выборе тактики лечения следует определить степень тяжести кандидоза у конкретного пациента, оценить его состояние (напр. беременность), сопутствующие заболевания и принимаемые препараты.
Условно делят на:
1.Лёгкую степень — локальное поражение, удовлетворительное состояние пациента.
2.Среднюю
3.Тяжёлую — частые рецидивы, отсутствие ответа на местное лечение, неудовлетворительное состояние пациента.
Для пациентов с легкой степенью предпочтительнее местная терапия клотримазолом или миконазолом (чтобы снизить риск лекарственного взаимодействия и системной токсичности) — мазь, крем, пастилки, раствор для наружного применения в течение 7-14 дней. Такие формы часто достаточно эффективны при нанесении на очаг поражения, а при протезном стоматите их можно наносить непосредственно на прилегающую поверхность протеза. Задача такого лечения — длительное воздействия, которое должно осуществляться 7-14 дней.
Пациентам рекомендуется продолжать использование местных противогрибковых препаратов в течение 7 дней после заживления поражений.
У пациентов с легкой степенью кандидоза, которым требуется системная терапия (ВИЧ, постоянное использование стероидов, химиотерапия), применяется флуконазол (первая доза 200 мг, а затем от 100 до 200 мг в день в течение 7-14 дней).
При средней и тяжёлой степени местная терапия может быть неэффективна. В таких случаях требуется системное применение флуконазола (первая доза 200 мг, затем от 100 до 200 мг в день в течение 7-14 дней), итраконазола, кетоконазола. Все они доступны в пероральной форме, однако необходимо проявлять осторожность, так как эти препараты гепатотоксичны.
Чаще всего препаратом выбора для системной терапии является флуконазол. Он обладает доказанной эффективностью и хорошо всасывается системно. Относительно длительный период полувыведения позволяет принимать препарат один раз в день, а гепатотоксичность встречается редко при дозах, используемых для лечения кандидоза СОР. Известные взаимодействия с лекарственными средствами включают потенцирование эффектов фенитоина, соединений варфарина (антикоагулянтов), статинов и сульфонилмочевины (пероральных гипогликемических средств). Эти неблагоприятные эффекты также могут присутствовать при местном применении, так как азолы полностью или частично резорбируются из ЖКТ.
При кандидозе, резистентному к флуконазолу, рекомендуется итраконазол, позаконазол и кетоканазол.
Если пациент не реагирует на местную терапию, следует назначить флуконазол в стандартной дозировке (первая доза 200 мг, а затем от 100 до 200 мг в день в течение 7-14 дней).
Если пациент не реагирует на флуконазол (отсутствие улучшений спустя несколько дней), следует удвоить дозу. Если после этих этапов положительной динамики не наблюдается, следует провести анализ с определением чувствительности к противогрибковым препаратам (если не проводилось ранее), так как симптомы могут быть связаны с видом Canida, который устойчив к флуконазолу. В ожидании результатов анализа возможно назначение итраконазола (предпочтителен), посаконазола или вориконазола, так как есть данные, подтверждающие использование этих агентов у пациентов с устойчивостью к флуконазолу.
Рецидивы лечатся так же, как и первоначальный эпизод, если терапия все ещё эффективна. В противном случае назначаются другие препараты.
Азолы являются тератогенными и не должны использоваться в течение первого триместра беременности. Допустимо назначение местной терапии. Во втором и третьем триместре также предпочтительнее местные препараты. Назначение системной терапии должно обсуждаться со смежными специалистами.
При рецидивирующем кандидозе или распространением его на пищевод необходимо обратиться за специализированной консультацией, так как это может указывать на значительную иммуносупрессию.

Псевдомембранозный и эритематозный кандидоз
Устранение предрасполагающих факторов, где это возможно.
Качественная гигиена полости рта.
Первая линия терапии — местные препараты клотримазол/миконазол. Например, местное нанесение Кандид-раствора 1% (действующее в-во клотримазол) 10–20 капель (0,5–1 мл) на пораженные участки полости рта с помощью ватной палочки 3–4 раза в день в течение 7-14 дней. Следует избегать приема пищи/питья в течение 30 мин после применения.
Коррекция ксеростомии
Протезный стоматит
Гигиена протезов крайне важна. Остатки пищи и слущенные эпителиальные клетки могут быть источником питания для Candida spp., а сами протезы, являясь резервуаром для грибов, станут причиной повторной инсеминации слизистой оболочки.
Для механической очистки протеза следует использовать щетку мягкой или средней жесткости. Возможно использование спец. пасты для очистки протезов. Зубная паста не рекомендуется из-за риска появления микроцарапин вследствие воздействия абразивных компонентов.
Так как поры и труднодоступные места протеза невозможно очистить щеткой, рекомендуется проводить химическую очистку, погружая протез в раствор хлоргексидина или гипохлорита натрия. При выборе метода дезинфекции и длительности хранения в растворе следует помнить, что хлоргексидин способен окрашивать поверхность протеза, а гипохлорит натрия обесцвечивать. Подробнее про методы дезинфекции протезов.
Ортопедическая реабилитация с восстановлением высоты прикуса может дополнить лечение.
Эта форма кандидоза хорошо реагирует на противогрибковые препараты, но рецидивирует, если не устранить факторы, связанные с некачественным протезированием или гигиеной протеза. Так как ключевым предрасполагающим фактором является ночное ношение протезов, то прекращение этого, само по себе, может привести к разрешению заболевания.
Стандартная терапия протезного стоматита — флуконазол 50 мг один раз в сутки в течение 7-14 дней либо местное нанесение клотримазола/миконазола, например, Кандид-раствора 1% (действующее в-во клотримазол) 10–20 капель (0,5–1 мл) на пораженные участки слизистой рта с помощью ватной палочки 3–4 раза в день в течение 7-14 дней.
Достаточно простым альтернативным методом является нанесение на прилегающую к слизистой поверхность протеза миконазола/клотримазола (при наличии соответствующей лекарственной формы — гель, мазь) во время его ношения. Протез следует периодически снимать и очищать, а препарат наносить повторно три раза в день в течение 7-14 дней.
При третьей форме протезного стоматита (воспалительная папиллярная гиперплазия) хирургическое иссечение не рекомендуется, так как тщательная гигиена протеза, отказ от ношения его во время сна и корректно изготовленный и адаптированный протез должны в достаточной степени устранить поражение.
Ангулярный хейлит
Лечение направлено на устранение внутриротового резервуара Candida spp. с использованием местных или системных препаратов, в зависимости от клинической картины. Местные меры направлены на снижение мацерации в углах рта. Лечение должно включать в себя выявление и искоренение причины кандидоза. Если это будет достигнуто, то ангулярный хейлит должен разрешиться. Обработка углов рта включает использование местного миконазола/клотримазола отдельно или в комбинации с глюкокортикостероидом.
Ангулярный хейлит у пациентов с протезами обычно вызван Candida spp., а при отсутствии протезов заболевание чаще ассоциируется с Streptococcus spp. или Staphylococcus spp. Местные формы миконазола/клотримазола эффективны как против Candida, так и против Gram-положительных кокков и поэтому подходят для всех пациентов, за исключением тех, кто принимает варфарин или статины. В случае состояния с явно бактериальной природой, возможно использование препаратов на основе фузидовой кислоты.
Миконазол и клотримазол (формы для местного применения — мазь/раствор) являются препаратами первой линии для нанесения на очаги поражения (углы рта). Например, микозон крем 2% (действ. в-во миконазол)/клотримазол мазь 1% (или кандид-раствор 1%) наносят тонким слоем 2-3 раза в день на предварительно очищенные и сухие пораженные участки кожи и осторожно втирают. Продолжительность лечения — 4 недели.
Улучшение посадки и гигиены протезов.
Поддержание оптимальной гигиены полости рта.
Коррекция ксеростомии.
Если ангулярный хейлит включает в себя эритему, окружающую трещину, может потребоваться стероидная мазь в дополнение к противогрибковому препарату.
Возможно нанесение барьерного крема для предотвращения образования новых трещин.
Также пациентам рекомендуется исключить привычку облизывать углы рта, если такова имеется (встречается чаще у детей).
Хронический гиперпластический кандидоз
Обычно эффективны местные препараты миконазола [15], но может потребоваться дополнение системным препаратом, таким как флуконазол, в течение двух недель. Сопутствующий ангулярный хейлит требует одновременного лечения, а также гигиены протезов и усилий по снижению микробной нагрузки Candida spp., как описано в лечении протезного стоматита.
Иногда даже системная терапия не может полностью устранить поражение, особенно то, которое находится в области комиссур губ. В этих обстоятельствах возможно хирургическое иссечение в дополнение к противогрибковым препаратам. Но иссечение не гарантирует рецидива поражения на том же месте.
Если после всех этих вмешательств поражение остается, необходимо учитывать тот факт, что это может быть лейкоплакия с наложением кандидозной инфекции и требует наблюдения как потенциально злокачественное поражение. Хотя существует вероятность злокачественных изменений, риск невелик. Пациенту настоятельно рекомендуется отказаться от курения. Неспособность добиться этого неизбежно приведет к рецидиву инфекции. Также пациенты должны быть проинформированы о риске злокачественных изменений.
Ромбовидный глоссит
Обычно эффективны местные противогрибковые средства, но поражение часто рецидивирует. Биопсия не обязательна.
Хронический кожно-слизистый кандидоз
Флуконазол следует применять в качестве начальной терапии кандидоза у таких пациентов. Реакция на противогрибковую терапию может быть отсрочена при обширном поражении кожи или ногтей. Из-за врожденного иммунодефицита большинству пациентов требуется постоянная супрессивная противогрибковая терапия, и у них часто развиваются резистентные к азолу инфекции.

1.Соблюдать кратность и длительность приема препаратов.
2.Проводить тщательную гигиену полости рта.
3.Механически и химически очищать съемный протез.
4.Не использовать съемный протез во время сна.
5.Следует избегать приема пищи/питья в течение 30 мин после применения местных противогрибковых препаратов. Снимать протезы перед нанесением препарата или наносить его на протез, если таковое было рекомендовано стоматологом.
6.Отказ от курения.
7.Если используется стероидный ингалятор, следует полоскать рот после каждого использования.
8.ВИЧ-инфицированным пациентам настоятельно рекомендуется антиретровирусная терапия для снижения частоты рецидивирующих инфекций.

В большинстве случаев кандидоз СОР имеет хороший прогноз. Выздоровление наступает после одной или двух недель противогрибкового лечения, особенно если диагноз был установлен достаточно рано и устранены предрасполагающие факторы. Рецидивы возникают у пациентов, подверженных риску, и при постоянном присутствии предрасполагающего фактора.
Candida spp. могут проникать в эпителий при лейкоплакии и повышать риск диспластических изменений (по существующим данным риск незначительный). Противогрибковая терапия может изменить клиническое проявление лейкоплакии с неоднородной на однородную. Также кандидоз может усугублять течение красного плоского лишая и других заболеваний СОР.
Важным осложнением, которое необходимо учитывать в случаях постоянных рецидивов кандидоза, требующих длительного противогрибкового лечения, является потенциальное развитие резистентных штаммов Candida.
Если кандидоз рецидивирует или не поддается лечению рекомендуется проверить уровень ферритина, витамина В12, В9 и назначить доп. анализы на ВИЧ/СПИД и сахарный диабет.
Рецидивы обычно возникают у пациентов с персистирующей иммуносупрессией, особенно у больных ВИЧ/СПИД, которые не проходят антиретровирусную терапию. Было показано, что длительная терапия флуконазолом и применение антиретровирусной терапии эффективны в профилактике кандидоза ротоглотки. ВИЧ-инфицированным пациентам настоятельно рекомендуется антиретровирусная терапия для снижения частоты рецидивирующих инфекций. В настоящее время проводится профилактика кандидоза слизистой рта во время лучевой терапии, химиотерапии, у ВИЧ-инфицированных и пациентов, проходящих трансплантацию.

1.Oropharyngeal candidiasis in adults — Carol A Kauffman, MD — UpToDate Literature review current through: Feb 2022, last updated: Oct 05, 2021.
2.Diagnosis and management of oral candidosis.
3.A Practical Guide to the Management of Oral Candidiasis in Patients with Plaque Psoriasis Receiving Treatments That Target Interleukin-17.
4.Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.
5.Candidiasis: Red and White Manifestations in the Oral Cavity.
6.Diagnosis and Management of Oral Candidiasis.
7.Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme — Drug Prescribing For Dentistry Dental Clinical Guidance, Third Edition
8.Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV
9.Color atlas of oral and maxillofacial diseases 2019 Brad W. Neville, Douglas D. Damm, Carl M. Allen, Angela C. Chi ст. 126-131.
10.Diseases of the Oral Mucosa Study Guide and Review 2021 Enno Schmidt ст. 321-326.
11.Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations Seventh Edition 2017 Joseph A. Regezi, James J. Sciubba, Richard C.K. Jordan ст. 104-108
12.EAOM Handbook First Edition ст. 25-33, 168-179.
13.The ADA Practical Guide to Soft Tissue Oral Disease Second Edition 2018 ст. 37-38, 53-56.
14.Burket’s oral medicine Thirteenth Edition 2021 Michael Glick, Martin S. Greenberg, Peter B. Lockhart, Stephen J. Challacombe — ст. 89-97
15.Cawson’s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine Ninth Edition 2017 E.W. Odell — ст. 244-254
16.Oral and Maxillofacial Pathology Fourth Edition 2016 Brad W. Neville, Douglas D. Damm, Carl M. Allen, Angela C. Chi ст. 191-200.

Материал подготовлен доктором Анной Трандафиловой (автором канала Стомат.ежедневник), редактор — Марина Вишнякова